广州市香雪制药股份有限公司股权激励计划自查表
公司简称：香雪制药 股票代码：300147 独立财务顾问（如有）：无
是否存在该事项
序号 事项 备注
（是/否/不适用）
上市公司合规性要求
最近一个会计年度财务会计报告是否被注册会计师
1 否
出具否定意见或者无法表示意见的审计报告
最近一个会计年度财务报告内部控制被注册会计师
2 否
出具否定意见或者无法表示意见的审计报告
上市后最近36个月内出现过未按法律法规、公司章
3 否
程、公开承诺进行利润分配的情形
4 是否存在其他不适宜实施股权激励的情形 否
5 是否已经建立绩效考核体系和考核办法 是
是否为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务
6 否
资助
激励对象合规性要求
是否包括单独或者合计持有上市公司5%以上股份的
7 否
股东或者实际控制人及其配偶、父母、子女
8 是否包括独立董事、监事 否
9 是否最近 12 个月内被证券交易所认定为不适当人选 否
最近 12 个月内被中国证监会及其派出机构认定为不
10 否
适当人选
最近12 个月内因重大违法违规行为被中国证监会及
11 否
其派出机构行政处罚或者采取市场禁入措施
是否具有《公司法》规定的不得担任公司董事、监事、
12 否
高级管理人员情形
13 是否存在其他不适宜成为激励对象的情形 否
14 激励名单是否经监事会核实 是
激励计划合规性要求
上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的
15 否
标的股票总数累计是否超过公司股本总额的10%
单一激励对象累计获授股票是否超过公司股本总额
16 否
的 1%
激励对象预留权益比例是否未超过本次股权激励计
17 不适用
划拟授予权益数量的20%
激励对象为董事、高级管理人员的，股权激励计划草
18 是
案是否已列明其姓名、职务、获授数量
股权激励计划的有效期从授权日起计算是否未超过
19 是
10 年
股权激励计划草案是否由薪酬与考核委员会负责拟
20 是
定
股权激励计划披露完整性要求
1
21 股权激励计划所规定事项是否完整 是
（1）对照《管理办法》的规定，逐条说明是否存在
上市公司不得实行股权激励以及激励对象不得参与
是
股权激励的情形；说明股权激励计划的实施会否导致
上市公司股权分布不符合上市条件
（2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和
是
范围
（3）股权激励计划拟授予的权益数量及占上市公司
股本总额的百分比；若分次实施的，每次拟授予的权
益数量及占上市公司股本总额的百分比；设置预留权
益的，拟预留的权益数量及占股权激励计划权益总额 是
的百分比；所有在有效期内的股权激励计划所涉及的
标的股票总数累计是否超过公司股本总额的10%及
其计算方法的说明
（4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管
理人员的，应当披露其姓名、职务、各自可获授的权
益数量、占股权激励计划拟授予权益总量的百分比；
其他激励对象（各自或者按适当分类）可获授的权益
是
数量及占股权激励计划拟授出权益总量的百分比；以
及单个激励对象通过全部在有效期内的股权激励计
划获授的公司股票累计是否超过公司股本总额1%的
说明
（5）股权激励计划的有效期、授权日或者授权日的
是
确定方式、可行权日、锁定期安排等
（6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格
及其确定方法。如采用《管理办法》第二十三条、第
二十九条规定的方法以外的其他方法确定授予价格、
是
行权价格的，应当对定价依据及定价方式作出说明，
独立董事、独立财务顾问核查该定价是否损害上市公
司、中小股东利益，发表意见并披露
（7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次
授出权益的，应当披露激励对象每次获授权益的条
件；拟分期行使权益的，应当披露激励对象每次行使
权益的条件；约定授予权益、行使权益条件未成就时，
相关权益不得递延至下期；如激励对象包括董事和高
是
级管理人员，应当披露激励对象行使权益的绩效考核
指标；披露激励对象行使权益的绩效考核指标的，应
当充分披露所设定指标的科学性和合理性；公司同时
实行多期股权激励计划的，后期激励计划公司业绩指
标如低于前期激励计划，应当充分说明原因及合理性
（8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序当中，
应当明确上市公司不得授出限制性股票以及激励对 是
象不得行使权益的期间
（9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的 是
2
调整方法和程序（例如实施利润分配、配股等方案时
的调整方法）
（10）股权激励会计处理方法，限制性股票或者股票
期权公允价值的确定方法，估值模型重要参数取值及
是
其合理性，实施股权激励应当计提费用及对上市公司
经营业绩的影响
（11）股权激励计划的变更、终止 是
（12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象
发生职务变更、离职、死亡等事项时如何实施股权激 是
励计划
（13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或
是
者争端解决机制
（14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件
不存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；
激励对象有关披露文件存在虚假记载、误导性陈述或
者重大遗漏导致不符合授予权益或者行使权益情况 是
下全部利益返还公司的承诺。上市公司权益回购注销
和收益收回程序的触发标准和时点、回购价格和收益
的计算原则、操作程序、完成期限等。
绩效考核指标是否符合相关要求
22 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是
指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，
23 是
是否有利于促进公司竞争力的提升
以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取的
24 不适用
对照公司是否不少于3家
25 是否说明设定指标的科学性和合理性 是
限售期、行权期合规性要求
限制性股票授权日与首次解除解限日之间的间隔是
26 否
否少于 1 年
27 每期解除限售时限是否未少于 12 个月 是
各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制
28 是
性股票总额的50%
股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否
29 不适用
少于 1 年
股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权
30 不适用
期的届满日
31 股票期权每期行权时限是否不少于 12 个月 不适用
股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激
32 不适用
励对象获授股票期权总额的50%
独立董事、监事会及中介机构专业意见合规性要求
独立董事、监事会是否就股权激励计划是否有利于上
33 市公司的持续发展、是否存在明显损害上市公司及全 是
体股东利益发表意见
34 上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并按 是
3
照管理办法的规定发表专业意见
（1）上市公司是否符合《管理办法》规定的实行股
是
权激励的条件
（2）股权激励计划的内容是否符合《管理办法》的
是
规定
（3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否
是
符合《管理办法》的规定
（4）股权激励对象的确定是否符合《管理办法》及
是
相关法律法规的规定
（5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履
是
行信息披露义务
（6）上市公司是否为激励对象提供财务资助 否
（7）股权激励计划是否存在明显损害上市公司及全
否
体股东利益和违反有关法律、行政法规的情形
（8）拟作为激励对象的董事或者与其存在关联关系
是
的董事是否根据《管理办法》的规定进行了回避
（9）其他应当说明的事项 不适用
上市公司如聘请独立财务顾问，独立财务顾问报告所
35 不适用
发表的专业意见是否完整，符合管理办法的要求
审议程序合规性要求
董事会表决股权激励计划草案时，关联董事是否回避
36 是
表决
股东大会审议股权激励计划草案时，关联股东是否拟
37 是
回避表决
38 是否存在金融创新事项 否
本公司保证所填写的情况真实、准确、完整、合法，并承担因所填写情况有误产生的一
切法律责任。
2019年10月29日
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