巨龙管业：上市公司并购重组财务顾问专业意见附表第3号——发行股份购买资产2016-12-21
上市公司并购重组财务顾问专业意见附表
第 3 号——发行股份购买资产
浙江巨龙管业股份有限 财务顾问名称 华泰联合证券有限责任公司
上市公司名称
公司
证券简称 巨龙管业 证券代码 002619
购买资产类型 完整经营性资产 ■ 不构成完整经营性资产□
本次重组的交易对方包括发行股份及支付现金购买资产的交易对方以及募
集配套资金的交易对方。其中，发行股份及支付现金购买资产的交易对方为
交易对方 北京拇指玩股东王磊、张健、李莹、北京骊悦、上海哲安及杭州搜影股东天
津久柏、王家锋、北京骊悦及上海哲安；募集配套资金的交易对方为宁波乐
源、新纪元期货、拉萨热风、东吴证券、江信基金、俞斌、郑亮、屠叶初
交易对方是否为上市公 是 □ 否 ■ 是否构成关联交易 是■否□
司控股股东
上市公司控制权是否变 是□否■ 交易完成后是否触发要 是□否■
更 约收购义务
（一）发行股份及支付现金购买资产
本次交易上市公司拟以发行股份及支付现金相结合的方式，购买杭州搜影
100%股权以及北京拇指玩 100%股权。本次交易上市公司共支付交易总对价
169,350.00 万元，其中，以现金方式支付 69,350.00 万元，其余 100,000.00 万元
以发行上市公司股份的方式支付，发行上市公司股份的价格为 8.88 元/股（不低
于定价基准日前 20 个交易日公司股票交易均价的 90%，并经转增调整），共计
发行 112,612,610 股。具体情况如下：
1、巨龙管业拟以发行股份及支付现金，购买杭州搜影 100%股权
本公司与上海哲安、北京骊悦、天津久柏、王家锋等四名杭州搜影股东签署
了《浙江巨龙管业股份有限公司与杭州搜影科技有限公司全体股东之发行股份并
支付现金购买资产协议》。根据该协议，本公司拟向上海哲安及北京骊悦非公开
发行股份，向天津久柏、王家锋支付现金，购买其持有的杭州搜影 100%股权。
本次交易，以 2015 年 10 月 31 日为评估基准日，杭州搜影 100%股权的评估
值为 135,579.41 万元，经交易各方友好协商，确定杭州搜影 100%股权交易对价
为 135,500.00 万元。其中，本次交易对价中，上市公司以发行股份的方式支付
79,705.88 万元，发行股份价格为 8.88 元/股（不低于定价基准日前 20 个交易日
公司股票交易均价的 90%，并经转增调整），发行 89,758,872 股；其余 55,794.12
万元由上市公司以现金方式支付，资金来源为本次发行股份及支付现金购买资产
同时进行的非公开发行股票募集配套资金。
2、巨龙管业拟以发行股份及支付现金，购买北京拇指玩 100%股权
本公司与上海哲安、北京骊悦、王磊、李莹、张健等五名北京拇指玩股东签
署了《浙江巨龙管业股份有限公司与北京拇指玩科技有限公司全体股东之发行股
方案简介 份并支付现金购买资产协议》。根据该协议，本公司拟向上海哲安及北京骊悦非
公开发行股份，向王磊、李莹、张健支付现金，购买其持有的北京拇指玩 100%
股权。
本次交易，以 2015 年 10 月 31 日为评估基准日，北京拇指玩 100%股权的评
估值为 34,519.45 万元，经交易各方友好协商，确定北京拇指玩 100%股权交易对
价为 33,850.00 万元。考虑到北京拇指玩核心管理层以及上海哲安以及北京骊悦
配合参与本次交易的具体性质、所获对价的具体形式，经上市公司以及北京拇指
玩交易对方内部协商后一致决定：上市公司以发行股份的方式支付上海哲安以及
北京骊悦共计 20,294.12 万元，收购其持有的北京拇指玩共计 58.82%股权，发行
股份价格为 8.88 元/股（不低于定价基准日前 20 个交易日公司股票交易均价的
90%，并经转增调整），共计发行 22,853,738 股；上市公司向王磊、李莹、张健
支付现金 13,555.88 万元收购其持有的合计北京拇指玩 41.18%股权，资金来源为
本次发行股份及支付现金购买资产同时进行的非公开发行股票募集配套资金。
（二）发行股份募集配套资金
为提高本次重组绩效，增强重组完成后上市公司的盈利能力和可持续发展能
力，上市公司拟以锁价方式向乐源盛世、新纪元期货、拉萨热风、东吴证券、俞
斌、江信基金、屠叶初及郑亮等 8 名交易对方发行股份募集配套资金，配套资金
总金额 100,000.00 万元，不超过本次交易总金额的 100%。本次配套融资发行股
份的定价基准日为本公司第三届董事会第五次会议决议公告日，发行价格为 8.88
元/股（不低于定价基准日前 20 个交易日公司股票交易均价的 90%，并经转增调
整），发行股份数量合计为 112,612,609 股。最终发行数量以公司股东大会批准
并经中国证监会核准的数量为准。
核查意见
序号 核查事项 备注与说明
是 否
一、上市公司是否符合发行股份购买资产条件
1.1 本次交易是否有利于提高上市公司资产质量、改 √
善公司财务状况和增强持续盈利能力
是否有利于上市公司减少关联交易和避免同业竞 √
争，增强独立性
1.2 上市公司最近一年及一期财务会计报告是否被注 √
册会计师出具无保留意见审计报告
被出具保留意见、否定意见或者无法表示意见的 不适用
审计报告的，注册会计师是否专项核查确认
该保留意见、否定意见或者无法表示意见所涉及 不适用
事项的重大影响是否已经消除或者将通过本次交
易予以消除
1.3 上市公司发行股份所购买的资产，是否为权属清 √
晰的经营性资产，并能在约定期限内办理完毕权
属转移手续
1.4 是否符合《上市公司证券发行管理办法》第三十 √
九条的规定
二、交易对方的情况
2.1 交易对方的基本情况
2.1.1 交易对方的名称、企业性质、注册地、主要办公 √
地点、法定代表人、税务登记证号码与实际情况
是否相符
2.1.2 交易对方是否无影响其存续的因素 √
2.1.3 交易对方为自然人的，是否未取得其他国家或者 √
地区的永久居留权或者护照
2.1.4 交易对方阐述的历史沿革是否真实、准确、完整， √
不存在任何虚假披露
2.2 交易对方的控制权结构
2.2.1 交易对方披露的产权及控制关系是否全面、完整、 √
真实
2.2.2 如交易对方成立不足一年或没有开展实际业务， √
是否已核查交易对方的控股股东或者实际控制人
的情况
2.2.3 是否已核查交易对方的主要股东及其他管理人的 √
基本情况
2.3 交易对方的实力
2.3.1 是否已核查交易对方从事的主要业务、行业经验、 √
经营成果及在行业中的地位
2.3.2 是否已核查交易对方的主要业务发展状况 √
2.3.3 是否已核查交易对方的财务状况，包括资产负债 √
情况、经营成果和现金流量情况等
2.4 交易对方的资信情况
2.4.1 交易对方及其高级管理人员、交易对方的实际控 √
制人及其高级管理人员最近 5 年内是否未受到过
行政处罚（不包括证券市场以外的处罚）、刑事处
罚或者涉及与经济纠纷有关的重大民事诉讼或者
仲裁
交易对方及高级管理人员最近 5 年内是否未受到 √
与证券市场无关的行政处罚
2.4.2 交易对方是否未控制其他上市公司 √ 募集配套资金交易对方
东吴证券自身属于上市
公司
如控制其他上市公司的，该上市公司的合规运作 不适用
情况，是否不存在控股股东资金占用、违规担保
等问题
2.4.3 交易对方是否不存在其他不良记录 √
2.5 交易对方与上市公司之间的关系
2.5.1 交易对方与上市公司之间是否不存在关联关系 √ 本次发行股份募集配套
资金的认购对象屠叶初
为上市公司常务副总经
理、董事，郑亮为上市公
司董事会秘书、董事，为
上市公司关联方。上海哲
安、北京骊悦等交易对方
将在交易完成后成为上
市公司持股 5%以上的新
增关联方。除此之外，其
他交易对方与上市公司
之间不存在关联关系。
2.5.2 交易对方是否未向上市公司推荐董事或者高级管 √ 本次发行股份募集配套
理人员的情况 资金的认购对象屠叶初
为上市公司常务副总经
理、董事，郑亮为上市公
司董事会秘书、董事，为
上市公司关联方，但不存
在向上市公司推荐董事
或者高级管理人员的情
况。除此之外，其他交易
对方也未向本公司推荐
董事、监事及高级管理人
员。
2.6 交易对方是否承诺在限定期限内不以任何形式转 √
让其所持股份
2.7 交易对方是否不存在为他人代为持有股份的情形 √
三、上市公司定向发行所购买资产的情况
3.1 购买资产所属行业是否符合国家产业政策鼓励范 √
围
若不属于，是否不存在影响行业发展的重大政策 不适用
因素
3.2 购买资产的经营状况
3.2.1 购买的资产及业务在最近 3 年内是否有确定的持 √
续经营记录
3.2.2 交易对方披露的取得并经营该项资产或业务的时 √
间是否真实
3.2.3 购买资产最近 3 年是否不存在重大违法违规行为 √
3.3 购买资产的财务状况
3.3.1 该项资产是否具有持续盈利能力 √
3.3.2 收入和利润中是否不包含较大比例（如 30%以上） √
的非经常性损益
3.3.3 是否不涉及将导致上市公司财务风险增加且数额 √
较大的异常应收或应付账款
3.3.4 交易完成后是否未导致上市公司的负债比例过大 √
（如超过 70%），属于特殊行业的应在备注中说
明
3.3.5 交易完成后上市公司是否不存在将承担重大担保 √
或其他连带责任，以及其他或有风险
3.3.6 相关资产或业务是否不存在财务会计文件虚假记 √
载；或者其他重大违法行为
3.4 购买资产的权属状况
3.4.1 如不构成完整经营性资产 不适用
3.4.1.1 权属是否清晰 不适用
3.4.1.2 是否已经办理了相应的权属证明，包括相关资产 不适用
的所有权、土地使用权、特许经营权、知识产权
或其他权益的权属证明
3.4.1.3 交易对方向上市公司转让前述资产是否不存在政 不适用
策障碍、抵押或冻结等权利限制
是否不会产生诉讼、人员安置纠纷或其他方面的 不适用
重大风险
3.4.1.4 该资产正常运营所需要的人员、技术以及采购、 不适用
营销体系等是否一并购入
3.4.2 如为完整经营性资产（包括股权或其他可独立核
算会计主体的经营性资产）
3.4.2.1 交易对方是否合法拥有该项权益类资产的全部权 √
利
3.4.2.2 该项权益性资产对应的实物资产和无形资产的权 √
属是否清晰
3.4.2.3 与该项权益类资产相关的公司发起人是否不存在 √
有出资不实或其他影响公司合法存续的情况
3.4.2.4 属于有限责任公司的，相关股权注入上市公司是 √
否已取得其他股东的同意或者有证据表明，该股
东已经放弃优先购买权
3.4.2.5 股权对应的资产权属是否清晰 √
是否已办理相应的产权证书 √
3.4.3 该项资产（包括该股权所对应的资产）是否无权 √
利负担，如抵押、质押等担保物权
是否无禁止转让、限制转让或者被采取强制保全 √
措施的情形
3.4.4 是否不存在导致该资产受到第三方请求或政府主 √
管部门处罚的事实
是否不存在诉讼、仲裁或其他形式的纠纷 √ 标的公司北京拇指玩存
在一起作为原告的未决
诉讼
3.4.5 相关公司章程中是否不存在可能对本次交易产生 √
影响的主要内容或相关投资协议
3.4.6 相关资产是否在最近 3 年曾进行资产评估或者交 √
易
相关资产的评估或者交易价格与本次评估价格相 √ 北京拇指玩、杭州搜影最
比是否存在差异， 近三年的相关交易价格
与本次评估均存在差异
如有差异是否已进行合理性分析 √
相关资产是否在最近 3 曾进行资产评估或者交易 √
是否在报告书中如实披露
3.5 资产的独立性
3.5.1 进入上市公司的资产或业务的经营独立性，是否 √
未因受到合同、协议或相关安排约束，如特许经
营权、特种行业经营许可等而具有不确定性
3.5.2 注入上市公司后，上市公司是否直接参与其经营 √
管理，或做出适当安排以保证其正常经营
3.6 是否不存在控股股东及其关联人以与主业无关资 √
产或低效资产偿还其占用上市公司的资金的情况
3.7 涉及购买境外资产的，是否对相关资产进行核查， 不适用
如委托境外中介机构协助核查，则在备注中予以
说明（在境外中介机构同意的情况下，有关上述
内容的核查，可援引境外中介机构尽职调查意见）
3.8 交易合同约定的资产交付安排是否不存在可能导 √
致上市公司交付现金或其他资产后不能及时获得
对价的风险
相关的违约责任是否切实有效 √
3.9 拟在重组后发行新股或债券时连续计算业绩的
3.9.1 购买资产的资产和业务是否独立完整，且在最近
两年未发生重大变化
3.9.2 购买资产是否在进入上市公司前已在同一实际控
制人之下持续经营两年以上
3.9.3 购买资产在进入上市公司之前是否实行独立核
不适用
算，或者虽未独立核算，但与其经营业务相关的
收入、费用在会计核算上是否能够清晰划分
3.9.4 上市公司与该经营实体的主要高级管理人员是否
签订聘用合同或者采取其他方式确定聘用关系
是否就该经营实体在交易完成后的持续经营和管
理作出恰当安排
3.10 交易标的的重大会计政策或会计估计是否与上市 √
公司不存在较大差异
存在较大差异按规定须进行变更的，是否未对交 不适用
易标的的利润产生影响
3.11 购买资产的主要产品工艺与技术是否不属于政策 √
明确限制或淘汰的落后产能与工艺技术
3.12 购买资产是否符合我国现行环保政策的相关要求 不适用
四、交易定价的公允性
4.1 上市公司发行新股的定价
4.1.1 上市公司发行新股的定价是否不低于董事会就定 √
向发行做出决议前 20 个交易日均价
4.1.2 董事会决议公告前，上市公司股票是否不存在交 √
易异常的情况
4.2 上市公司购买资产的交易价格如以评估值为基准 √
确定
4.2.1 对整体资产评估时，是否对不同资产采取了不同 √
评估方法
评估方法的选用是否适当 √
4.2.2 评估方法是否与评估目的相适应 √
4.2.3 是否充分考虑了相关资产的盈利能力 √
4.2.4 是否采用两种以上的评估方法得出评估结果 √
4.2.5 评估的假设前提是否合理 √
预期未来收入增长率、折现率、产品价格、销售 √
量等重要评估参数取值是否合理，特别是交易标
的为无形资产时
4.2.6 被评估的资产权属是否明确，包括权益类资产对 √
应的实物资产和无形资产的权属
4.2.7 是否不存在因评估增值导致商誉减值而对公司利 √
润产生较大影响的情况
4.2.8 是否不存在评估增值幅度较大，可能导致上市公 √
司每年承担巨额减值测试造成的费用
4.3 与市场同类资产相比，本次资产交易定价是否公 √
允、合理
4.4 是否对购买资产本次交易的定价与最近 3 年的评 √
估及交易定价进行了比较性分析
五、定向发行须获得的相关批准
5.1 程序的合法性 √
5.1.1 上市公司与交易对方是否已就本次定向发行事项 √
履行了必要的内部决策和报备、审批、披露程序
5.1.2 履行各项程序的过程是否符合有关法律、法规、 √
规则和政府主管部门的政策要求
5.1.3 定向发行方案是否已经上市公司股东大会非关联 √
股东表决通过
5.2 定向发行后，是否未导致公司涉及特许领域或其 √
他限制经营类领域
如存在前述问题，是否符合现阶段国家产业发展 不适用
政策或者取得相关主管部门的批准，应特别关注
国家对行业准入有明确规定的领域
5.3 本次定向发行是否未导致上市公司控制权发生变 √
化
如发生变化，交易对方是否按照《上市公司收购 不适用
管理办法》履行公告、报告义务
5.4 本次定向发行是否未导致交易对方触发要约收购 √
义务
如是，交易对方是否拟申请豁免 不适用
股东大会是否已同意豁免其要约义务 不适用
六、对上市公司的影响
6.1 上市公司定向发行后，是否符合上市条件 √
6.2 如果本次交易上市公司变更了主营业务，该变更 不适用
是否增强了上市公司的核心竞争力
如果未变更主营业务，定向发行的目的与公司战 √
略发展目标是否一致
是否增强了上市公司的核心竞争力 √
6.3 对上市公司持续经营能力的影响
6.3.1 上市公司购买的资产是否具有持续经营能力和盈 √
利能力
6.3.2 交易完成后，上市公司的主要资产是否不为现金 √
或流动资产，或主要资产的经营是否具有不确定
性，不会对上市公司持续经营产生重大不确定性
（例如主要资产是上市公司不能控制经营的股权
投资、债权投资等）
6.3.3 交易完成后，上市公司是否具有确定的资产及业 √
务，该等资产或业务是否未受到合同、协议或相
关安排约束，从而具有确定性
6.3.4 交易完成后，上市公司是否不需要取得相应领域 √
的特许或其他许可资格
上市公司获取新的许可资格是否不存在重大不确 不适用
定性
6.3.5 本次交易设置的条件（包括支付资金、交付资产、 √
交易方式）是否未导致拟进入上市公司的资产带
有重大不确定性（如约定公司不能保留上市地位
时交易将中止执行并返还原状等），对上市公司
持续经营有负面影响或具有重大不确定性
6.3.6 盈利预测的编制基础和各种假设是否具有现实性 不适用（未编制）
盈利预测是否可实现 不适用（未编制）
6.3.7 如未提供盈利预测，管理层讨论与分析是否充分 √
反映本次重组后公司未来发展的前景、持续经营
能力和存在的问题
6.3.8 交易对方与上市公司就相关资产实际盈利数不足 √
利润预测数的情况签订补偿协议的，相关补偿安
排是否可行、合理
6.4 对上市公司经营独立性的影响
6.4.1 相关资产是否整体进入上市公司 √
上市公司是否有控制权 √
在采购、生产、销售和知识产权等方面是否保持 √
独立
6.4.2 关联交易收入及相应利润在上市公司收入和利润 √
中所占比重是否不超过 30%，未影响公司经营的
独立性
6.4.3 进入上市公司的资产是否包括生产经营所必需的 √
无形资产（如商标使用权、专利使用权等）
上市公司是否已取得业务经营所需的全部许可、 √
批准和资质证书（如安全生产许可证、排污许可
证、药品生产许可证等）
6.4.4 是否需要向第三方缴纳无形资产使用费 √
6.4.5 是否不存在控股股东及其关联方或交易对方及其 √
关联方通过交易占用上市公司资金或增加上市公
司风险的情形
6.5 对上市公司治理结构的影响
6.5.1 上市公司控股股东或潜在控股股东是否与上市公 √
司保持独立，是否不存在通过控制权转移而对上
市公司现有资产的稳定性构成威胁
6.5.2 定向发行后，是否能够做到上市公司人员、财务、 √
资产完整，拥有独立的银行账户；依法独立纳税；
独立做出财务决策
6.5.3 生产经营和行政管理是否能够做到与控股股东分 √
开
6.5.4 如短期内难以完全做到,是否已做出合理的过渡 不适用
性安排
6.5.5 定向发行后，上市公司与控股股东及其关联企业 不适用
之间是否不存在同业竞争
如有，是否提出切实可行的解决方案 不适用
6.5.6 定向发行后，是否不存在出现因环境保护、知识 不适用
产权、产品质量、劳动安全、人身权等原因发生
纠纷的情况；如存在，在备注中说明对上市公司
的影响
七、相关事宜
7.1 各专业机构与上市公司之间是否不存在关联关系 √
涉及的独立财务顾问、评估机构、审计机构、法
律顾问是否由上市公司聘请（具体情况在备注栏
中列明）
7.2 相关当事人是否已经及时、真实、准确、完整地 √
履行了报告和公告义务
相关信息是否未出现提前泄露的情形 √
相关当事人是否不存在正在被证券监管部门或者 √
证券交易所调查的情形
7.3 上市公司控股股东或者实际控制人是否出具过相 √
关承诺
是否不存在相关承诺未履行的情形 √
如该等承诺未履行是否对本次收购不构成影响 不适用
7.4 二级市场股票交易核查情况
7.4.1 上市公司二级市场的股票价格是否未出现异常波 √
动
7.4.2 是否不存在上市公司及其董事、监事、高级管理 √
人员及上述人员的直系亲属参与内幕交易的嫌疑
7.4.3 是否不存在交易对方及其董事、监事、高级管理 √
人员及上述人员的直系亲属参与内幕交易的嫌疑
7.4.4 是否不存在参与本次定向发行的各中介机构（包 √
括律师事务所、会计师事务所、财务顾问、资产
评估事务所）及相关人员及其直系亲属参与内幕
交易的嫌疑
7.5 上市公司董事、监事、高级管理人员所作的承诺 √
或声明是否涵盖其应当作出承诺的范围
是否表明其已经履行了其应负的诚信义务 √
是否不需要其对承诺的内容和范围进行补充 √
7.6 定向发行报告书是否充分披露了定向发行后的经 √
营风险、财务风险、管理风险、技术风险、政策
风险及其他风险
风险对策和此措施是否具有可操作性 √
尽职调查中重点关注的问题及结论性意见
在尽职调查中重点关注了交易标的资产权属、历史沿革、主营业务情况、盈利能力、评估增值情
况；关注了交易对方的基本情况、股权控制关系、主要财务状况、资信情况以及对承诺的履行等；关
注了上市公司的主营业务情况、盈利能力、同业竞争、关联交易及本次重组对上市公司主营业务情况、
盈利能力、同业竞争、关联交易的影响等。除上述各点外，独立财务顾问按照中国证监会和深圳证券
交易所的规定充分完成了尽职调查中的各项工作。
本次交易的独立财务顾问华泰联合证券有限责任公司通过尽职调查和对《浙江巨龙管业股份有限
公司发行股份及支付现金购买资产并募集配套资金暨关联交易报告书》等信息披露文件的审慎核查后
认为：
1、本次交易符合《公司法》、《证券法》、《重组管理办法》等法律、法规和规范性文件的规定；
2、本次交易后上市公司仍具备股票上市的条件；
3、本次交易价格以具有证券期货相关业务资格的资产评估机构出具的评估报告的评估结果为基础
确定，定价公平、合理。本次发行股份购买资产的股份发行定价符合《重组管理办法》的相关规定。
本次交易涉及资产评估的评估假设前提合理，方法选择适当，结论公允、合理，有效地保证了交易价
格的公平性；
4、本次交易的标的资产权属清晰，不存在质押、冻结、司法查封情形，在相关法律程序和先决条
件得到适当履行的情形下，标的资产注入上市公司不存在法律障碍，本次交易符合《重组管理办法》、
《发行管理办法》等相关法律法规规定的实质性条件；
5、本次交易完成后有利于提高上市公司资产质量、改善公司财务状况和增强持续盈利能力，本次
交易有利于上市公司的持续发展、不存在损害股东合法权益的问题；
6、本次交易完成后上市公司在业务、资产、财务、人员、机构等方面与实际控制人及关联方将继
续保持独立，符合中国证监会关于上市公司独立性的相关规定；公司治理机制仍旧符合相关法律法规
的规定；有利于上市公司形成或者保持健全有效的法人治理结构；
7、本次交易所涉及的各项合同及程序合理合法，在重组各方履行本次交易的相关协议的情况下，
不存在上市公司交付资产后不能及时获得相应对价的情形；
8、本次交易构成关联交易，本次交易中涉及到的关联交易的处理遵循公开、公平、公正的原则并
履行了合法程序，上市公司董事会在审议相关议案时，关联董事回避表决，独立董事事先认可本次交
易并发表了独立意见；上市公司股东大会在审议相关议案时，关联股东已回避表决。本次交易保护了
全体股东，特别是非关联股东的利益，整个交易过程不存在损害上市公司和全体股东利益的其他情形；
9、截至本独立财务顾问报告出具日，标的公司的股东及其关联方、资产所有人及其关联方不存在
对标的公司的非经营性资金占用情形。本次交易不会新增交易对方对拟购买资产及上市公司的非经营
性资金占用；
10、本次交易后上市公司实际控制人并未变更，不构成借壳上市；
11、本次交易涉及私募投资基金（资产管理计划）备案的情形。
（本页无正文，为华泰联合证券有限责任公司出具的关于浙江巨龙管业股份有限
公司发行股份及支付现金购买资产并募集配套资金暨关联交易之《上市公司并购
重组财务顾问专业意见附表第 3 号——发行股份购买资产》之盖章页）
财务顾问主办人：
张辉 管宇
华泰联合证券有限责任公司（盖章）
年 月 日
