深圳汇洁集团股份有限公司
            2019 年限制性股票激励计划草案自查表

公司简称：汇洁股份                                        股票代码：002763
                       事 项                        是否存在该
序
                                                    事项（是/否/
号               上市公司合规性要求                                 备注
                                                      不适用）
     最近一个会计年度财务会计报告是否没有被注册
1    会计师出具否定意见或者无法表示意见的审计报          是
     告
     最近一个会计年度财务报告内部控制报告是否没
2    有被注册会计师出具否定意见或无法表示意见的          是
     审计报告
     上市后最近 36 个月内是否不存在未按法律法规、
3                                                        是
     公司章程、公开承诺进行利润分配的情形
4    是否不存在其他不适宜实施股权激励的情形              是
     是否不存在为激励对象提供贷款以及其他任何形
5                                                        是
     式的财务资助
     上市公司最近三个月是否不存在以下情形：（1）
     股东大会或董事会审议通过终止实施股权激励；
6    （2）股东大会未审议通过股权激励计划；（3）未        是
     在规定期限内完成授予权益并宣告终止实施股权
     激励
     如上市公司发生《上市公司股权激励管理办法》
     第七条规定的情形时，方案是否约定终止实施股
7                                                        是
     权激励计划，已获授但尚未行使的权益是否终止
     行使
     上市公司是否拟对内幕信息知情人在股权激励计
     划草案公告前 6 个月内买卖本公司股票及其衍生
8    品种的情况进行自查，是否拟在股东大会审议通          是
     过股权激励计划及相关议案后及时披露内幕信息
     知情人买卖本公司股票的自查报告
                激励对象合规性要求
     是否不包括单独或合计持有上市公司5%以上股份
9                                                        是
     的股东或实际控制人及其配偶、父母、子女
10   是否不包括独立董事、监事                            是
     是否不存在最近 12 个月内被证券交易所认定为
11                                                       是
     不适当人选的情形
     是否不存在最近12个月内被中国证监会及其派出
12                                                       是
     机构认定为不适当人选的情形
     是否不存在最近12个月内因重大违法违规行为被
13   中国证监会及其派出机构行政处罚或者采取市场          是
     禁入措施的情形
      是否不存在《公司法》规定的不得担任公司董事
14                                                    是
      、高级管理人员的情形
     是否不存在知悉内幕信息而买卖公司股票或泄露
15                                                    是
     内幕信息而导致内幕交易发生的情形
16   是否不存在其他不适宜成为激励对象的情形           是
17   激励对象名单是否经监事会核实                     是
     激励对象姓名、职务是否拟在审议股权激励计划的
18   股东大会召开前，通过公司网站或其他途径进行       是
     公示，公示期是否拟不少于10天
     如激励对象出现《上市公司股权激励管理办法》
     第八条规定的不得成为激励对象的情形，方案是
     否约定上市公司不得继续授予其权益，其已获授但     是
19
     尚未行使的权益终止行使
               股权激励计划合规性要求
     上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及
20   的标的股票总数累计是否未超过公司股本总额的       是
     10%
     单一激励对象通过全部有效期内的股权激励计划
21   获授的公司股票累计是否未超过公司股本总额的       是
     1%
     预留权益比例是否未超过本次股权激励计划拟授
22                                                  不适用
     予权益数量的 20％
     股权激励计划的有效期从授权日起计算是否未超
23                                                    是
     过 10 年
             股权激励计划披露完整性要求
     （1）对照《管理办法》的规定，是否逐条说明上
24   市公司不存在不得实行股权激励以及激励对象不       是
     得参与股权激励的情形
     （2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据
25                                                    是
     和范围
     （3）股权激励计划拟授予的权益数量及占上市公
     司股本总额的百分比；若分次实施的，每次拟授
     予的权益数量及占上市公司股本总额的百分比；
26   设置预留权益的，拟预留的权益数量及占股权激       是
     励计划权益总额的百分比；所有在有效期内的股
     权激励计划所涉及的标的股票总数累计是否超过
     公司股本总额的10%及其计算方法的说明
     （4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级
     管理人员的，是否披露其姓名、职务、各自可获
     授的权益数量、占股权激励计划拟授予权益总量
     的百分比；是否披露其他激励对象（各自或者按
27   适当分类）的姓名、职务、可获授的权益数量及       是
     占股权激励计划拟授出权益总量的百分比；单个
     激励对象通过全部在有效期内的股权激励计划获
     授的公司股票累计是否超过公司股本总额1%的说
     明
     （5）股权激励计划的有效期，限制性股票的授予
28   日、限售期和解除限售安排等；若激励计划有授       是
     予条件，授予日是否确定在授权条件成就之后
29   （6）限制性股票的授予价格及其确定方法。如采      是
     用《管理办法》第二十三、二十九条规定的方法
     以外的其他方法确定授予价格的，是否对定价依
     据及定价方式作出说明，独立财务顾问是否就该
     定价的合理性、是否损害上市公司利益以及对股
     东利益的影响发表意见
     （7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分
     次授出权益的，是否披露激励对象每次获授权益
     的条件；拟分期行使权益的，是否披露激励对象
     每次行使权益的条件。是否明确约定授予权益、
     行使权益条件未成就时，相关权益不得递延至下
30   期。如激励对象包括董事和高管，是否披露激励     是
     对象行使权益的绩效考核指标，同时充分披露所
     设定指标的科学性和合理性。同时实行多期股权
     激励计划的，若后期激励计划的公司业绩指标低
     于前期激励计划，是否充分说明其原因与合理性
     。
     （8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；
31                                                  是
     是否明确上市公司不得授出限制性股票的期间
     （9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格
32   的调整方法和程序（例如实施利润分配、配股等     是
     方案时的调整方法）
     （10）股权激励会计处理方法、限制性股票或股
     票期权公允价值的确定方法、涉及估值模型重要
33                                                  是
     参数取值及其合理性、实施股权激励应当计提费
     用及对上市公司经营业绩的影响
     （11）股权激励计划变更、终止的条件、需履行
34                                                  是
     的审批程序；
     （12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对
35   象发生职务变更、离职、死亡等事项时如何实施     是
     股权激励计划
     （13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠
36                                                  是
     纷或争端解决机制
     （14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露
     文件不存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏
     的承诺；激励对象有关披露文件存在虚假记载、
     误导性陈述或者重大遗漏导致不符合授予权益或
37                                                  是
     行使权益情况下全部利益返还公司的承诺；上市
     公司权益回购注销和收益收回程序的触发标准和
     时点、回购价格和收益的计算原则、操作程序、
     完成期限等
     （15）上市公司在股权激励计划草案中是否明确
     规定，自股权激励计划授予条件成就后60日或获得
38   股东大会审议通过股权激励计划之日起60日内（     是
     适用于未规定授予条件的情形），按相关规定完
     成权益授权、登记、公告等相关程序
     （16）上市公司在股权激励计划草案中是否明确
     “股权激励计划的实施是否可能导致股权分布不
39                                                  是
     具备上市条件”，存在导致股权分布不具备上市
     条件可能性的，是否披露解决措施
         绩效考核指标是否符合相关要求
40 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标          是
   指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际
41                                                     是
   情况，是否有利于促进公司竞争力的提升
   以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选
42                                                   不适用
   取的对照公司是否不少于3家
43 是否说明设定指标的科学性和合理性                    是
   实行多期股权激励计划，后期激励计划的公司业
44 绩指标低于前期激励计划的，是否充分说明原因        不适用
   与合理性
              限制性股票合规性要求
   授权日与首次解除解限日之间的间隔是否不少于
45                                                     是
   1年
46 每期解除限售时限是否不少于 12 个月                  是
   各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限
47                                                     是
   制性股票总额的50%
48 股票授予价格是否不低于股票票面金额                  是
   股票授予价格是否不低于下列价格较高者：（一
   ）股权激励计划草案公布前1个交易日的公司股票
49 交易均价的50%；（二）股权激励计划草案公布前         是
   20个交易日、60个交易日或者120个交易日的公司
   股票交易均价之一的 50%
 独立董事、监事会及中介机构专业意见合规性要求
   独立董事、监事会是否就股权激励计划是否有利
50 于上市公司的持续发展、是否存在明显损害上市          是
   公司及全体股东利益发表独立意见
   上市公司是否聘请律师出具法律意见书，并按照
   《管理办法》的规定对下述事项发表专业意见
   （1）上市公司是否符合《管理办法》规定的实行
51                                                     是
   股权激励的条件
   （2）股权激励计划的内容是否符合《管理办法》
52                                                     是
   的规定
   （3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符
53                                                     是
   合《管理办法》的规定
   （4）股权激励对象的确定是否符合《管理办法》
54                                                     是
   及相关法律法规的规定
   （5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求
55                                                     是
   履行信息披露义务
   （6）上市公司是否不存在为激励对象提供财务资
56                                                     是
   助的情况
   （7）股权激励计划是否不存在明显损害上市公司
57 及全体股东利益和违反有关法律、行政法规的情          是
   形
   （8）拟作为激励对象的董事或与其存在关联关系
58 的董事是否根据                                      是
   《管理办法》的规定进行了回避
59 （9）是否说明其他应当说明的事项                     是
     上市公司如聘请独立财务顾问，独立财务顾问报
60   告所发表的专业意见是否完整、是否符合《管理       不适用
     办法》的要求
               审议程序合规性要求
     董事会表决股权激励计划草案时，关联董事是否
61                                                         是
     回避表决
     股东大会审议股权激励计划草案时，关联股东是
62                                                         是
     否拟回避表决
     召开股东大会审议激励计划，独立董事是否就股
63                                                         是
     权激励计划向所有的股东征集委托投票权
     上市公司未按照独立董事或监事会建议聘请独立
64   财务顾问对股权激励计划相关事项发表专业意见       不适用
     的，是否就此事项作特别说明
                   其他合规要求
     股权激励计划是否不存在金融创新及重大无先例
65                                                         是
     事项
本公司保证所填写的情况真实、准确、完整、合法，并承担因所填写情况有误
产生的一切法律责任。


                                       深圳汇洁集团股份有限公司
                                                  董事会
                                           2019 年 4 月 25 日