大连圣亚：关于董事会换届选举的提示性公告2024-06-01
证券代码：600593 证券简称：大连圣亚 公告编号：2024-029
大连圣亚旅游控股股份有限公司
关于董事会换届选举的提示性公告
本公司董事会及全体董事保证本公告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或
者重大遗漏。
大连圣亚旅游控股股份有限公司（以下简称“公司”）第八届董事会任期届至，
根据《公司法》和《公司章程》的有关规定，公司决定进行董事会换届选举（以下
简称“本次换届选举”）。为了顺利完成本次换届选举工作，公司现就本次换届选
举相关事项公告如下：
一、第九届董事会的组成
公司董事会由九名董事组成，其中由职工代表担任的董事不少于一名，独立董
事三名。董事可以由总经理或者其他高级管理人员兼任，但兼任总经理或者其他高
级管理人员职务的董事以及由职工代表担任的董事，总计不得超过公司董事总数的
1/2。董事任期自公司相关股东大会选举通过之日起三年，任期届满可连选连任。
二、董事候选人的推荐
（一）非独立董事候选人的推荐
董事会及本公告发布之日单独或合并持有公司发行股份3%以上的股东，有权向
第八届董事会书面提名推荐第九届非独立董事候选人，但单个提名人所提名的非独
立董事候选人的人数不得多于该次拟选非独立董事的人数。
（二）独立董事候选人的推荐
董事会、监事会及本公告发布之日单独或者合并持有公司已发行股份1％以上
的股东，有权向第八届董事会书面提名推荐第九届独立董事候选人，但单个提名人
所提名独立董事候选人的人数不得多于该次拟选独立董事的人数。
在提名独立董事候选人前应当征得被提名人的同意，并应当充分了解被提名人
职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职等情况，并对其担任独立董事的资
格和独立性发表意见；被提名独立董事候选人应当就其本人与公司之间不存在任何
影响其独立客观判断的关系发表公开声明。
提名人不得提名与其存在利害关系的人员或者有其他可能影响独立履职情形
的关系密切人员作为独立董事候选人。
三、本次换届选举的程序
（一）上述有权提名人在本公告发布之日起至2024年6月11日15:00前，以书面
方式向公司董事会推荐董事候选人并提交相关文件。
（二）在上述推荐时间届满后，公司董事会提名委员会将对被提名的董事候选
人进行资格审查，对于符合资格的人选，将提交公司董事会。
（三）公司董事会根据董事会提名委员会提交的董事候选人，召开董事会会议
确定董事候选人名单，以提案的方式提请公司股东大会审议。
（四）董事候选人应在股东大会召开之前作出书面承诺，同意接受提名，并承
诺资料真实、完整并保证当选后履行董事职责，独立董事同时作出相关声明。
（五）公司将按照中国证监会及上海证券交易所的相关要求，将独立董事候选
人的有关材料（包括但不限于《独立董事提名人声明与承诺》、《独立董事候选人
声明与承诺》、《独立董事履历表》）报送上海证券交易所对独立董事候选人的任
职资格进行审核。对于上海证券交易所提出异议的独立董事候选人，公司不得将其
提交股东大会选举为独立董事。
（六）在新一届董事就任前，第八届董事会董事仍按照有关法规的规定继续履
行职责。
四、董事的任职资格
（一）非独立董事任职资格
非独立董事候选人应符合《公司法》、《上海证券交易所股票上市规则》、《公
司章程》及相关法律法规和工作指引等对董事任职资格的要求。根据《公司法》和
《公司章程》等的规定，公司董事候选人应为自然人，有下列情形之一的，不得被
提名担任公司董事：
1.无民事行为能力或者限制民事行为能力；
2.因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判
处刑罚，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年，被宣告缓刑的，自缓刑
考验期满之日起未逾二年；
3.担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产
负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；
4.担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有
个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照、责令关闭之日起未逾三年；
5.个人因所负数额较大债务到期未清偿被人民法院列为失信被执行人；
6.被中国证监会采取不得担任上市公司董事、监事、高级管理人员的市场禁入
措施，期限尚未届满；
7.被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员，
期限尚未届满；
8.法律法规、上海证券交易所规定的其他情形。
（二）独立董事任职资格
1.独立董事的任职条件
独立董事候选人除需要具备上述非独立董事任职资格之外，还应当具备上市公
司运作的基本知识，熟悉法律法规及上海证券交易所相关规定，具有五年以上法律、
经济、会计、财务、管理等工作经验。
2.独立董事候选人应当符合下列法律法规的要求：
（1）《中华人民共和国公司法》等关于董事任职资格的规定；
（2）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定（如适用）；
（3）中国证监会《上市公司独立董事管理办法》、上海证券交易所自律监管
规则以及公司章程有关独立董事任职资格和条件的相关规定；
（4）中共中央纪委、中共中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）
休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定（如适用）；
（5）中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问
题的意见》的规定（如适用）；
（6）中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意
见》的规定（如适用）；
（7）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》等的相
关规定（如适用）；
（8）中国证监会《证券基金经营机构董事、监事、高级管理人员及从业人员
监督管理办法》等的相关规定（如适用）；
（9）《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》、
《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》、《保险机构独立董事
管理办法》等的相关规定（如适用）；
（10）其他法律法规、部门规章、上海证券交易所及《公司章程》规定的情形。
3.独立董事候选人应具备独立性，不属于下列情形：
（1）在公司或者其附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女、主要社会关
系；
（2）直接或间接持有公司已发行股份1%以上或者是公司前十名股东中的自然
人股东及其配偶、父母、子女；
（3）在直接或间接持有公司已发行股份5%以上的股东或者在公司前五名股东
任职的人员及其配偶、父母、子女；
（4）在公司控股股东、实际控制人的附属企业任职的人员及其配偶、父母、
子女；
（5）与公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业有重大业务往
来的人员，或者在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人任职的人员；
（6）为公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业提供财务、法律、
咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、
各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人、董事、高级管理人员及主要负责人；
（7）最近十二个月内曾经具有前六项所列举情形之一的人员；
（8）上海证券交易所认定不具备独立性的其他人员。
前款规定的“主要社会关系”系指兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的父母、
配偶的兄弟姐妹、子女的配偶、子女配偶的父母等；“任职”系指担任董事、监事、
高级管理人员以及其他工作人员。
4.独立董事候选人应无下列不良纪录：
（1）最近三十六个月内因证券期货违法犯罪，受到中国证监会行政处罚或者
司法机关刑事处罚的；
（2）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案
侦查，尚未有明确结论意见的；
（3）最近三十六个月内受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评的；
（4）存在重大失信等不良记录；
（5）在过往任职独立董事期间因连续两次未能亲自出席也不委托其他独立董
事代为出席董事会会议被董事会提议召开股东大会予以解除职务，未满十二个月
的；
（6）上海证券交易所认定的其他情形。
5.已在三家境内上市公司担任独立董事的，不得再被提名为公司独立董事候选
人。
6.在公司连续任职独立董事已满六年的，自该事实发生之日起36个月内不得被
提名为公司独立董事候选人。
7.以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的，应具备较丰富的会计专业
知识和经验，并至少符合下列条件之一：
（1）具有注册会计师资格；
（2）具有会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授及以上职称或者
博士学位；
（3）具有经济管理方面高级职称，且在会计、审计或者财务管理等专业岗位
有五年以上全职工作经验。
五、关于提名人应提供的相关文件说明
（一）提名人推荐董事候选人，必须向公司提供下列文件：
1.董事候选人推荐书原件（详见附件 1）；
2.董事候选人承诺及声明原件（详见附件 2）；
3.推荐的董事候选人的身份证明复印件（原件备查）；
4.推荐的董事候选人的学历、学位证书、职称证书复印件（原件备查）；
5.如推荐独立董事候选人，除提供上述资料外，还需提供下列文件：独立董事
提名人声明与承诺原件（详见附件 3）、独立董事候选人声明与承诺原件（详见附
件 4）、独立董事履历表原件（详见附件 5、附件 6）以及独立董事资格证书、培训
证书复印件（原件备查）（如有）；
6.能证明符合本公告规定条件的其他文件。
（二）若提名人为公司股东，则该提名人应同时提供下列文件：
1.如是自然人股东，则需提供其身份证明复印件（原件备查）；
2.如是法人股东，则需提供其营业执照复印件加盖公章（原件备查）；
3.股票账户卡复印件（原件备查）；
4.本公告发出之日的持股凭证。
（三）提名人向公司推荐董事候选人的方式如下：
1.本次推荐方式仅限于亲自送达或邮寄两种方式；
2.如采取亲自送达的方式，则必须在 2024 年 6 月 11 日 15:00 前将相关文件送
达至本公司指定联系人处方为有效；
3.如采取邮寄方式，则相关文件须在 2024 年 6 月 11 日 15:00 前邮寄至本公司
指定联系人处方为有效（以收件邮戳时间为准）。寄出后请拨打联系电话进行确认。
（四）提名人和候选人有义务配合公司对提名文件资料真实性的调查工作，以
及根据公司要求提交进一步的文件和材料。
六、联系方式
（一）联系人：蒋红由、刘惠楠
（二）联系电话：0411-84685225
（三）联系地址：大连市沙河口区中山路608-6-8号
（四）邮政编码：110623
七、附件
附件1 第九届董事会董事候选人推荐书
附件2 董事候选人承诺及声明
附件3 独立董事提名人声明与承诺
附件4 独立董事候选人声明与承诺
附件5 独立董事履历表
附件6 独立董事履历表填写说明
特此公告。
大连圣亚旅游控股股份有限公司
董事会
2024 年 5 月 31 日
附件 1：
大连圣亚旅游控股股份有限公司
第九届董事会董事候选人推荐书
提名人信息
姓名/名称 联系电话
证件类型 证件号码
股东账户号码 持股数量（股）
推荐的董事候选人类别 非独立董事□ 独立董事□（请在董事类别处打“√”）
候选人信息
姓 名 性 别
证件类型 证件号码
出生年月 联系电话
传 真 电子邮箱
是否符合本公告规定的条件 是□ 否□（请在是或否处打“√”）
是否已取得独立董事资格证
书或参加独立董事相关培训
是□ 否□（请在是或否处打“√”）
并取得证券交易所认可的相
关培训证明材料
简 历
（包括但不限于学历、职称、
详细工作履历、兼职情况等）
其他说明
（包括但不限于与公司控股
股东及实际控制人是否存在
关联关系、是否持有公司股
份、是否受过中国证监会及
其他有关部门的处罚和证券
交易所惩戒等情况的说明）
推荐人： （盖章/签名）
年 月 日
附件 2：
大连圣亚旅游控股股份有限公司
董事候选人承诺与声明
本人 作为大连圣亚旅游控股股份有限公司第九届董事会董事候选人，
现承诺并声明如下：
1.本人同意被提名为大连圣亚旅游控股股份有限公司第九届董事会董事候选
人；
2.本人承诺提供的资料真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大
遗漏。
3.本人承诺符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和上海证券交易
所业务规则对董事候选人任职资格的要求。
4.本人承诺对公司披露或公示的所有与本人相关的信息进行核对，如发现披露
或公示内容存在错误或遗漏的，保证及时告知公司予以更正。
5.本人当选公司董事后，将遵守法律、行政法规、部门规章、规范性文件及《公
司章程》等有关规定，履行诚实信用、勤勉尽责的义务。
承诺与声明人：
年 月 日
附件 3：
独立董事提名人声明与承诺
提名人 ，现提名 为大连圣亚旅游控股股份有限公司第九届董
事会独立董事候选人，并已充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、
全部兼职、有无重大失信等不良记录等情况。被提名人已同意出任大连圣亚旅游控
股股份有限公司第九届董事会独立董事候选人（参见该独立董事候选人声明）。
提名人认为，被提名人具备独立董事任职资格，与大连圣亚旅游控股股份有限
公司之间不存在任何影响其独立性的关系，具体声明并承诺如下：
一、被提名人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章
及其他规范性文件，具有 5 年以上法律、经济、会计、财务、管理或者其他履行独
立董事职责所必需的工作经验。
被提名人已经参加培训并取得证券交易所认可的相关培训证明材料（如有）。
（未参加培训并取得证券交易所认可相关培训证明材料的，应做如下声明：被提名
人具备上市公司运作的基本知识，熟悉法律法规及上海证券交易所相关规定，具有
5 年以上法律、经济、会计、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作
经验。被提名人已承诺在本次提名后，参加上海证券交易所举办的最近一期独立董
事培训。）
二、被提名人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：
（一）《中华人民共和国公司法》关于董事任职资格的规定；
（二）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定（如适用）；
（三）中国证监会《上市公司独立董事管理办法》、上海证券交易所自律监管
规则以及公司章程有关独立董事任职资格和条件的相关规定；
（四）中共中央纪委、中共中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）
休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定（如适用）；
（五）中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问
题的意见》的规定（如适用）；
（六）中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意
见》的规定（如适用）；
（七）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》等的相
关规定（如适用）；
（八）中国证监会《证券基金经营机构董事、监事、高级管理人员及从业人员
监督管理办法》等的相关规定（如适用）；
（九）《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》、
《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》、《保险机构独立董事
管理办法》等的相关规定（如适用）；
（十）其他法律法规、部门规章、规范性文件和上海证券交易所规定的情形。
三、被提名人具备独立性，不属于下列情形：
（一）在公司或者其附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女、主要社会关
系（主要社会关系是指兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹、
子女的配偶、子女配偶的父母等）；
（二）直接或间接持有公司已发行股份 1%以上或者是公司前十名股东中的自
然人股东及其配偶、父母、子女；
（三）在直接或间接持有公司已发行股份 5%以上的股东或者在公司前五名股
东任职的人员及其配偶、父母、子女；
（四）在公司控股股东、实际控制人的附属企业任职的人员及其配偶、父母、
子女；
（五）与公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业有重大业务往
来的人员，或者在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人任职的人员；
（六）为公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业提供财务、法律、
咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、
各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人、董事、高级管理人员及主要负责人；
（七）最近 12 个月内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
四、独立董事候选人无下列不良纪录：
（一）最近三十六个月内受到中国证监会行政处罚或者司法机关刑事处罚的；
（二）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案
侦查，尚未有明确结论意见的；
（三）最近三十六个月内受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评的；
（四）存在重大失信等不良记录；
（五）上海证券交易所认定的其他情形。
五、被提名人不是过往任职独立董事期间因连续两次未能亲自出席也不委托其
他董事出席董事会会议被董事会提议召开股东大会予以解除职务的人员，如是，需
说明自解除职务之日起是否届满十二个月。
六、包括大连圣亚旅游控股股份有限公司在内，被提名人兼任独立董事的境内
上市公司数量未超过三家，被提名人在大连圣亚旅游控股股份有限公司连续任职未
超过六年。
七、以会计专业人士身份被提名的，被提名人具备较丰富的会计专业知识和经
验，并至少具备注册会计师，会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授及
以上职称或者博士学位，经济管理方面高级职称，且在会计、审计或者财务管理等
专业岗位有五年以上全职工作经验等三类资格之一。（本条适用于以会计专业人士
身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合何种资格）。
八、被提名人不存在影响独立董事诚信或者其他影响任职资格的情况。
被提名人已经通过大连圣亚旅游控股股份有限公司第八届董事会提名委员会
资格审查，本提名人与被提名人不存在利害关系或者其他可能影响独立履职情形的
密切关系。
本提名人已经根据《上海证券交易所上市公司自律监管指引第 1 号——规范运
作》对独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。
本提名人保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，
本提名人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。
特此声明。
提名人：
（盖章）
年 月 日
附件 4：
独立董事候选人声明与承诺
本人 ，已充分了解并同意由提名人 提名为大连圣亚旅游控股股
份有限公司第九届董事会独立董事候选人。本人公开声明，本人具备独立董事任职
资格，保证不存在任何影响本人担任大连圣亚旅游股份有限公司独立董事独立性的
关系，具体声明并承诺如下：
一、本人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门规章
及其他规范性文件，具有 5 年以上法律、经济、会计、财务、管理或者其他履行独
立董事职责所必需的工作经验。
被提名人已经参加培训并取得证券交易所认可的相关培训证明材料（如有）。
（未参加培训并取得证券交易所认可相关培训证明材料的，应做如下声明：
本人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门规章及其
他规范性文件，具有 5 年以上法律、经济、会计、财务、管理或者其他履行独立董
事职责所必需的工作经验。本人承诺在本次提名后，参加上海证券交易所举办的最
近一期独立董事培训。）
二、本人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章以及公司规章的要求：
（一）《中华人民共和国公司法》关于董事任职资格的规定；
（二）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定（如适用）；
（三）中国证监会《上市公司独立董事管理办法》、上海证券交易所自律监管
规则以及公司章程有关独立董事任职资格和条件的相关规定；
（四）中共中央纪委、中共中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）
休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定（如适用）；
（五）中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问
题的意见》的规定（如适用）；
（六）中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意
见》的规定（如适用）；
（七）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》等的相
关规定（如适用）；
（八）中国证监会《证券基金经营机构董事、监事、高级管理人员及从业人员
监督管理办法》等的相关规定（如适用）；
（九）《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》、
《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》、《保险机构独立董事
管理办法》等的相关规定（如适用）；
（十）其他法律法规、部门规章、规范性文件和上海证券交易所规定的情形。
三、本人具备独立性，不属于下列情形：
（一）在公司或者其附属企业任职的人员及其配偶、父母、子女、主要社会关
系（主要社会关系是指兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹、
子女的配偶、子女配偶的父母等）；
（二）直接或间接持有公司已发行股份 1%以上或者是公司前十名股东中的自
然人股东及其配偶、父母、子女；
（三）在直接或间接持有公司已发行股份 5%以上的股东或者在公司前五名股
东任职的人员及其配偶、父母、子女；
（四）在公司控股股东、实际控制人的附属企业任职的人员及其配偶、父母、
子女；
（五）与公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业有重大业务往
来的人员，或者在有重大业务往来的单位及其控股股东、实际控制人任职的人员；
（六）为公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业提供财务、法律、
咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、
各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人、董事、高级管理人员及主要负责人；
（七）最近 12 个月内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
四、本人无下列不良纪录：
（一）最近三十六个月内受到中国证监会行政处罚或者司法机关刑事处罚的；
（二）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案
侦查，尚未有明确结论意见的；
（三）最近三十六个月内受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评的；
（四）存在重大失信等不良记录；
（五）上海证券交易所认定的其他情形。
五、本人不是过往任职独立董事期间因连续两次未能亲自出席也不委托其他董
事出席董事会会议被董事会提议召开股东大会予以解除职务的人员，如是，需说明
自解除职务之日起是否届满十二个月。
六、包括大连圣亚旅游控股股份有限公司在内，本人兼任独立董事的境内上市
公司数量未超过三家；本人在大连圣亚旅游控股股份有限公司连续任职未超过六
年。
七、本人具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少具备注册会计师，会计、
审计或者财务管理专业的高级职称、副教授及以上职称或者博士学位，经济管理方
面高级职称，且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有 5 年以上全职工作经验等
三类资格之一。（本条适用于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，
请具体选择符合何种资格）。
八、本人不存在影响独立董事诚信或者其他影响任职资格的情况。
本人已经通过大连圣亚旅游控股股份有限公司第八届董事会提名委员会资格
审查，本人与提名人不存在利害关系或者可能妨碍独立履职的其他关系。
本人已经根据上海证券交易所《上海证券交易所上市公司自律监管指引第 1 号
——规范运作》对本人的独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。
本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何
虚假陈述或误导成分，本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易
所可依据本声明确认本人的任职资格和独立性。
本人承诺：在担任大连圣亚旅游控股股份有限公司独立董事期间，将遵守法律
法规、中国证监会发布的规章、规定、通知以及上海证券交易所业务规则的要求，
接受上海证券交易所的监管，确保有足够的时间和精力履行职责，作出独立判断，
不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。
本人承诺：如本人任职后出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将根据相
关规定辞去独立董事职务。
特此声明。
声明人：
年 月 日
附件 5：
上市公司独立董事候选人履历表
上市公司代
上市公司名称
码
一、个人情况
姓名 曾用名
性别 民族
出生日期 政治面貌
是否有其他国 照 片
国籍
家/地区居留权
身份证号 护照号码
移动电话 电子邮件
工作单位 通讯地址
单位邮编 单位电话
家庭住址 邮政编码
是否属会计专业 会计专业资格
证书号码
人士 取得时间
本人专长 是否曾受处罚
担任独立
在该公司担任
是否为该公司在 董事的境
独立董事的起
任独立董事 内上市公
始日期
司家数
二、社会关系
与本人关系 配偶 父亲 母亲 子女 兄弟姐妹
姓名
身份证号
联系电话
工作单位
持股情况
持股数量
三、教育背景
学习期间 学校 专业 学历 学位
四、工作经历
工作期间 工作单位 职位 职业领域
五、专业培训
培训期间 培训单位 培训证明文件 培训内容
六、独立董事兼职情况
任职期间 公司名称 公司代码
七、其他专业资格职称
取得时间 资格名称 授予单位 证书号码
八、所获奖励
获奖日期 获奖名称 颁奖单位 证书号码
九、著作成就
著作成就名称 认可、发表或出版单位 取得、发表或出版时间
十、其他情况
1、 本次担任该上市公司独立董事获得的年度报酬总额：
2、 本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种及持有数量（如是）：
3、 本人在该上市公司及其附属公司中，过去或现在是否具有除前述 1、2 条以外的任何利
益：
4、 本人担任该上市公司的独立董事的提名人为：
5、本人其他可能有助于或者不利于本次独立董事任职的情况：
十一、承诺
本人 （请以正楷体填写姓名）郑重声明，本履历表内容是真实、完整和准
确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致
的后果。上海证券交易所可依据本履历表所提供的资料，确定本人是否适宜担任该上市公
司的独立董事。
签字：
时间：
附件 6：
《上市公司独立董事履历表》填写说明
各上市公司独立董事应自被确定提名之日起 2 日内，向上海证券交易所报
送履历表。独立董事应认真参阅本填写说明填写履历表各项内容，保证填写内容
真实、准确、完整，如有不适用或者不存在的情况，请填写“不适用”或者“无”。
一、基本简况
（一）“是否会计专业人士”项：如是，需注明属于“会计学专业副教授（教
授）、会计学博士、高级会计师、注册会计师”中的具体项目，可填写多项。
（二）“本人专长”项：请说明有助于本人履行独立董事职务的专长情况，
如没有填“无”，如有应注明具体专长，如“法律专业人士，行业专家”等，有
几项注明几项。
（三）“是否曾受处罚”项：如是，填写本人曾受到的各种行政处罚、刑事
处罚以及证券交易所纪律处分等，如无填“否”，如有应注明具体情况，如 XXXX
年 X 月因犯罪被剥夺政治权利，XXXX 年 X 月被中国证监会采取证券市场禁入
措施、期限为 X 年，XXXX 年 X 月被 XX 证券交易所公开认定不适合担任上市
公司董事/监事/高级管理人员，期限为 X 年，XXXX 年 X 月因证券期货违法犯
罪受到中国证监会行政处罚/司法机关刑事处罚，XXXX 年 X 月被 XX 证券交易
所公开谴责，XXXX 年 X 月被 XX 证券交易所通报批评，XXXX 年 X 月被 XXX
认定为失信惩戒对象等。
（四）“是否具有其它国家或者地区居留权”项：如是，需注明具有居留权
的所在国或者地区。
（五）“担任独立董事的境内上市公司家数”项：包括本次拟任职独立董事
的上市公司。
二、社会关系
（一）“子女”、“兄弟姐妹”项：有多位子女或者多位兄弟姐妹的，可在
相应栏目列明序号分别填写。
（二）“持股情况”项，应填写本人直系亲属（配偶、父母、子女）是否持
有本人担任独立董事职务的上市公司的股票，其他社会关系可不填写。
三、教育背景
请从中学开始填写各项内容，逐一注明学习期间、就读学校或研究机构、
专业、学历、学位。
四、工作经历
请填写最近十年工作经历，自开始工作起逐一按格式填至现在工作单位止，
同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。“职业领域”项请填写本人日常工
作职责所处的学科领域，如：法律、工商管理、会计、审计、财务管理等。
五、专业培训
请填写对有助于担任独立董事的培训，语言培训、为通过各种考试所接受
的培训不要求填写。
六、独立董事兼职情况
请填写本人在境内上市公司兼任独立董事情况。
七、其他专业资格职称
请填写取得的除会计专业资格外，目前仍有效的各种专业资格、职称情况。
八、所获奖励
请填写自大学毕业后所获取的各种奖励。
九、著作成就
请填写包括本人为第一作者或主编的论文与著作，或者本人在其中起主要
作用所取得的各种工作成果。著作及成就众多者可选出最突出的前十项填写，尤
其是对有助于担任独立董事的相关成就。
十、其他情况
（一）获得的年度报酬总额：如为固定报酬，请填写 XX 万元；如为“固
定+浮动”报酬，请填写“起步 XX 万元，每次参会 XX 万元”（仅作为举例，
可根据实际情况填写）。
（二）表格中所有“期间”项（包括学习、工作、培训、任职等），请填
写起始年月（XXXX 年 XX 月）到终止年月（XXXX 年 XX 月）或至今。
