山高环能：关于董事会、监事会换届选举的提示性公告2022-12-03
证券代码：000803 证券简称：山高环能 公告编号：2022-164
山高环能集团股份有限公司
关于董事会、监事会换届选举的提示性公告
本公司及董事会全体成员保证信息披露的内容真实、准确、完整，没有虚假记载、
误导性陈述或重大遗漏。
山高环能集团股份有限公司（以下简称“公司”）第十届董事会已于 2022 年
10 月 20 日任期届满，第十届监事会将于 2022 年 12 月 17 日任期届满，公司拟
开展第十一届董事会、监事会换届选举工作（以下简称“本次换届选举”）。为了
顺利完成本次换届选举，公司依据《中华人民共和国公司法》（以下简称“《公
司法》”）《深圳证券交易所上市公司自律监管指引第 1 号——主板上市公司规
范运作》《公司章程》等相关规定，就本次换届选举相关事项公告如下：
一、第十一届董事会、监事会的组成及选举方式
（一）第十一届董事会的组成按照《公司章程》《董事会议事规则》等相关
规定，公司第十一届董事会将由 7 名董事组成，其中：独立董事 3 名，非独立董
事 4 名。董事任期自相关股东大会通过之日起计算，任期三年。
（二）第十一届监事会的组成按照《公司章程》《监事会议事规则》等相关
规定，公司第十一届监事会将由 3 名监事组成，其中职工代表出任的监事 1 名。
监事任期自相关股东大会通过之日起计算，任期三年。
（三）选举方式根据《公司章程》的规定，本次换届选举采用累积投票制。
其中独立董事和非独立董事实行分开选举的原则，即股东大会选举非独立董事或
独立董事时，每一股份拥有与拟选非独立董事或独立董事人数相同的表决权，股
东拥有的表决权可以集中使用，也可以分开使用。
二、董事、监事候选人的提名人资格
（一）非独立董事候选人的提名人资格
1、公司本届董事会有权提名公司第十一届董事会非独立董事候选人；
2、本公告发布之日起单独或合并持有公司已发行股份 3%以上的股东有权提
名公司第十一届董事会非独立董事候选人；
3、单个提名人提名的人数不得超过本次拟选非独立董事人数。
（二）独立董事候选人的提名人资格
1、公司本届董事会、监事会有权提名公司第十一届董事会独立董事候选人；
2、本公告发布之日起单独或合并持有公司已发行股份 1%以上的股东有权提
名公司第十一届董事会独立董事候选人；
3、单个提名人提名的人数不得超过本次拟选独立董事人数。
（三）由股东代表担任的监事候选人的提名人资格
1、公司本届监事会有权提名第十一届监事会的股东代表监事候选人；
2、本公告发布之日起单独或合并持有公司已发行股份 3%以上的股东有权提
名公司第十一届监事会的股东代表监事候选人；
3、单个提名人提名的人数不得超过本次拟选股东代表监事候选人人数。
（四）由职工代表担任的监事由公司职工代表大会民主选举产生。
三、本次换届选举的程序
（一）董事的换届选举程序
1、提名人在 2022 年 12 月 9 日 17:00 时前以书面方式向公司董事会提名委
员会提名董事候选人并提交相关文件。
2、公司董事会提名委员会负责审核提名文件，对提名人及董事候选人进行
资格审查，对于符合资格的董事人选，将提交公司董事会审议。
3、公司董事会将根据提名委员会提交的合格人选召开董事会，确定董事候
选人名单，并以提案的方式提请公司股东大会审议。
4、公司在发布召开关于选举独立董事的股东大会通知时，将独立董事候选
人的有关资料（包括但不限于提名人声明、候选人声明、独立董事履历表等文件）
报送深圳证券交易所进行审核。
（二）监事的换届选举程序
1、提名人在 2022 年 12 月 9 日 17:00 时前以书面方式向公司监事会提名监
事候选人并提交相关文件。
2、在上述提名期限届满后，公司监事会召开会议，对监事候选人进行资格
审查，确定由股东代表担任的监事候选人名单，应以提案的方式提请公司股东大
会审议。
3、确定的监事候选人应在股东大会召开之前作出书面承诺，同意接受提名，
并承诺资料真实、完整并保证当选后履行监事职责。
四、任职资格
（一）非独立董事、监事任职资格
根据《公司法》《公司章程》等相关规定，公司非独立董事、监事候选人为
自然人，应具有与担任董事、监事相适应的工作阅历和经验，并保证有足够的时
间和精力履行相关职责。有下列情形之一的，不能担任公司的董事、监事：
1、无民事行为能力或者限制民事行为能力；
2、因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，
被判处刑罚，执行期满未逾 5 年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾 5
年；
3、担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的
破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾 3 年；
4、担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并
负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾 3 年；
5、个人所负数额较大的债务到期未清偿；
6、被中国证监会采取证券市场禁入措施以及被中国证监会认定为不适当 人
选，期限尚未届满的；
7、被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司监事，期限尚未届满的；
8、三年内受中国证监会行政处罚；
9、三年内受证券交易所公开谴责或两次以上通报批评；
10、处于中国证监会认定的市场禁入期；
11、因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调
查，尚未有明确结论意见；
12、董事、总经理和其他高级管理人员及其配偶和直系亲属在公司董事、高
级管理人员任职期间不得兼任监事；
13、法律、行政法规或部门规章规定的其他内容。
（二）独立董事任职资格
公司独立董事候选人应当符合下列基本条件：
1、根据法律、行政法规及其它有关规定，具备担任上市公司董事的资格；
2、具备国家法规及有关规定要求的独立性；
3、具有上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及规则；
4、具有五年以上法律、经济或者其它履行独立董事职责所必需的工作经验；
5、法律、行政法规和部门规章规定的其他条件。
公司独立董事必须具有独立性，下列人员不得担任独立董事：
1、在公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属、主要社会关系（直系
亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女婿、
兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）；
2、直接或间接持有本公司已发行股份 1%以上或者是本公司前十名股东中的
自然人股东及其直系亲属；
3、在直接或间接持有本公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在本公司前
五名股东单位任职的人员及其直系亲属；
4、最近一年内曾经具有前三项所列举情形的人员；
5、为公司或者其附属企业提供财务、法律、咨询等服务的人员；
6、法律、行政法规、部门规章等规定的其他人员；
7、公司章程规定的其他人员；
8、中国证券监督管理委员会认定的其他人员。
除上述要求外，独立董事候选人还需符合《深圳证券交易所上市公司自律监
管指引第 1 号——主板上市公司规范运作》以及《深圳证券交易所股票上市规则》
中有关独立董事任职资格和独立性的各项规定。
五、提名人应提供的相关文件说明
（一）提名人须以书面方式提名董事、监事候选人，向公司提供下列文件：
1、董事、监事候选人提名函（原件）；
2、提名的董事、监事候选人的身份证明复印件（原件备查）；
3、提名的董事、监事候选人的学历、学位证书复印件（原件备查）；
4、提名的董事、监事候选人承诺及声明（原件）；
5、如提名独立董事候选人，还需提供《独立董事提名人声明》《独立董事
候选人声明》和《独立董事履历表》（原件）；
6、如提名独立董事候选人，还需提供独立董事资格证书复印件（原件备查），
如果在提名时未取得独立董事资格证书的，应书面承诺参加最近一次独立董事资
格培训，并取得独立董事资格证书；
7、能证明符合本公告规定条件的其他文件。
（二）若提名人为本公司股东，应同时提供下列文件：
1、如是个人股东，则需提供其身份证明复印件(原件备查)；
2、如是法人股东，需提供加盖公章的营业执照、组织机构代码证等证明文
件复印件（原件备查）；
3、证券帐户卡复印件(原件备查)；
4、本公告发布之日的持股凭证。
（三）提名人向公司提名董事、监事候选人的方式
1、本次提名方式仅限于亲自送达、邮寄或电子邮箱送达方式；
2、如采取亲自送达的方式，则必须不迟于本公告通知的截止日期当日 17：
00 点前将相关文件送达至公司指定联系人处方为有效。
3、如采取邮寄的方式，则必须不迟于本公告通知的截止日期当日 17：00
点前将相关文件传真至 0817-2619999 ，并经公司指定联系人确认收到，且须将
上述必备的相关文件的原件不迟于本公告通知的截止日期当日 17：00 点前特快
专递邮寄至本公司指定联系人处（收到时间以公司所在地邮戳为准）。
4、如采取电子邮箱的方式，则必须不迟于本公告通知的截止日期当日 17：
00 点前将相关文件发送至 ir@belg.com.cn，并经公司指定联系人确认收到，且须
将上述必备的相关文件的原件特快专递邮寄至本公司指定联系人处。
上述文件同一提名人如存在对同一候选人多次提交材料，公司以首次收到内
容为准。
（四）提名人和被提名人有义务配合公司进行对提名文件资料真实性的调查
工作，以及根据公司要求提交进一步的文件和材料。
六、联系方式
联系地址：四川省南充市顺庆区潆华南路一段九号仁和广场写字楼 1204 号
邮政编码：637000
联系部门：董事会办公室
联系人：潘女士
电话：0817-2619999
传真：0817-2619999
电子邮箱：ir@belg.com.cn
特此公告。
山高环能集团股份有限公司
董 事 会
2022 年 12 月 2 日
附件 1：
山高环能集团股份有限公司
董事、监事候选人提名函
提名人： 联系电话：
证券账户： 持股数量：
被提名的候选人类别：□非独立董事 □独立董事 □监事
姓名： 出生年月： 性别:
国籍： 政治面貌：
联系电话： 身份证号/护照号码：
海外教育经历（如有）： 海外工作经历（如有）：
深圳 A 股账户： 深圳 B 股账户：
是否具有董秘资格证书： 是否具有独立董事任职资格证书：
传真： 电子邮箱： 邮编：
是否符合规定的任职资格：□是 □否
简历（包括学历、专业资格、主要社会关系、工作履历、兼职情况等，可另附纸张）：
其他说明（如有）：
提名人：（盖章/签名）
提名日期：
附件 2：
山高环能集团股份有限公司
第十一届董事会董事候选人承诺书
本人 承诺如下：
一、本人同意接受公司董事会提名为董事候选人；
二、本人承诺公司公开披露的个人简历资料真实完整；
三、本人当选公司董事后，将遵守法律、法规及《公司章程》等有关规定，履行
诚实信用、勤勉尽责的义务。
承诺人签名：
日期： 年 月 日
附件 3：
山高环能集团股份有限公司
第十一届监事会监事候选人承诺书
本人 承诺如下：
一、本人同意接受公司监事会提名为监事候选人；
二、本人承诺公司公开披露的个人简历资料真实完整；
三、本人当选公司监事后，将遵守法律、法规及《公司章程》等有关规定，履行
诚实信用、勤勉尽责的义务。
承诺人签名：
日期： 年 月 日
附件 4：
山高环能集团股份有限公司
独立董事提名人声明
提名人 ，现就提名 为山高环能集团股份有限公司
第十一届董事会独立董事候选人发表公开声明。被提名人已书面同意出任山高
环能集团股份有限公司第十一届董事会独立董事候选人。本次提名是在充分了
解被提名人职业、学历、专业资格、详细的工作经历、全部兼职等情况后作出
的，本提名人认为被提名人符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件
和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格及独立性的要求，具体
声明如下：
一、被提名人不存在《中华人民共和国公司法》第一百四十六条等规定不得
担任公司董事的情形。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：____________________________
二、被提名人符合中国证监会《上市公司独立董事规则》规定的独立董事任
职资格和条件。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：____________________________
三、被提名人符合公司章程规定的独立董事任职条件。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
四、被提名人已经参加培训并取得证券交易所认可的相关证书。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
五、被提名人担任独立董事不会违反《中华人民共和国公务员法》的相关规
定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
六、被提名人担任独立董事不会违反中共中央纪委《关于规范中管干部辞去
公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》
的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
七、被提名人担任独立董事不会违反中共中央组织部《关于进一步规范党政
领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
八、被提名人担任独立董事不会违反中共中央纪委、教育部、监察部《关于
加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
九、被提名人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董
事和外部监事制度指引》的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高
级管理人员任职资格监管办法》的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十一、被提名人担任独立董事不会违反中国银保监会《银行业金融机构董事
（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十二、被提名人担任独立董事不会违反中国银保监会《保险公司董事、监事
和高级管理人员任职资格管理规定》、《保险机构独立董事管理办法》的相关规
定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十三、被提名人担任独立董事不会违反其他法律、行政法规、部门规章、规
范性文件和深圳证券交易所业务规则等对于独立董事任职资格的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十四、被提名人具备上市公司运作相关的基本知识，熟悉相关法律、行政法
规、部门规章、规范性文件及深圳证券交易所业务规则，具有五年以上履行独立
董事职责所必需的工作经验。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十五、被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在公司及其附属企业任职。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十六、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有公司已发行股份 1%以上
的股东，也不是上市公司前十名股东中自然人股东。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十七、被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有公司已发行股份 5%以上
的股东单位任职，也不在上市公司前五名股东单位任职。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十八、被提名人及其直系亲属不在公司控股股东、实际控制人及其附属企业
任职。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十九、被提名人不是为公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业
提供财务、法律、咨询等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目
组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十、被提名人不在与公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企
业有重大业务往来的单位任职，也不在有重大业务往来单位的控股股东单位任职。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十一、被提名人在最近十二个月内不具有前六项所列任一种情形。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十二、被提名人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且期限尚未届
满的人员。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十三、被提名人不是被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监
事和高级管理人员，且期限尚未届满的人员。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十四、被提名人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，受到司法机关刑
事处罚或者中国证监会行政处罚的人员。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十五、被提名人最近三十六月未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报
批评。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十六、被提名人未因作为失信惩戒对象等而被国家发改委等部委认定限制
担任上市公司董事职务。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十七、被提名人不是过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出席董事会
会议或者连续两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提
请股东大会予以撤换，未满十二个月的人员。
□ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
二十八、包括公司在内，被提名人兼任独立董事的境内外上市公司数量不超
过 5 家。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十九、被提名人在公司连续担任独立董事未超过六年。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十、本提名人已经督促公司董事会将被提名人的职业、学历、专业资格、
详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十一、被提名人过往任职独立董事期间，不存在连续两次未亲自出席上市
公司董事会会议的情形。
□ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十二、被提名人过往任职独立董事期间，不存在连续十二个月未亲自出席
上市公司董事会会议的次数超过期间董事会会议总数的二分之一的情形。
□ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十三、被提名人过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表独立董事意
见或发表的独立意见经证实明显与事实不符的情形。
□ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十四、被提名人最近三十六个月内不存在受到中国证监会以外的其他有关
部门处罚的情形。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十五、包括本次提名的公司在内，被提名人不存在同时在超过五家以上的
公司担任董事、监事或高级管理人员的情形。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十六、被提名人不存在过往任职独立董事任期届满前被上市公司提前免职
的情形。
□ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十七、被提名人不存在影响独立董事诚信勤勉的其他情形。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
声明人郑重声明：
本提名人保证上述声明真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重
大遗漏；否则，本提名人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的
自律监管措施或纪律处分。
本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深圳证券交易所业务专
区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告，董事会秘书的上述行为视同为本提
名人行为，由本提名人承担相应的法律责任。
提名人（盖章）：
年 月 日
附件 5：
山高环能集团股份有限公司
独立董事候选人声明
声明人 ，作为山高环能集团股份有限公司第十一届董事会
独立董事候选人，现公开声明和保证，本人与该公司之间不存在任何影响本人
独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证
券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格及独立性的要求，具体声明如下：
一、本人不存在《中华人民共和国公司法》第一百四十六条等规定不得担
任公司董事的情形。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
二、本人符合中国证监会《上市公司独立董事规则》规定的独立董事任职
资格和条件。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
三、本人符合该公司章程规定的独立董事任职条件。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
四、本人已经参加培训并取得证券交易所认可的相关证书。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
五、本人担任独立董事不会违反《中华人民共和国公务员法》的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
六、本人担任独立董事不会违反中共中央纪委《关于规范中管干部辞去公
职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》
的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
七、本人担任独立董事不会违反中共中央组织部《关于进一步规范党政领
导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
八、本人担任独立董事不会违反中共中央纪委、教育部、监察部《关于加
强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
九、本人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事
和外部监事制度指引》的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
十、本人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级
管理人员任职资格监管办法》的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
十一、本人担任独立董事不会违反中国银保监会《银行业金融机构董事（理
事）和高级管理人员任职资格管理办法》的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
十二、本人担任独立董事不会违反中国银保监会《保险公司董事、监事和
高级管理人员任职资格管理规定》、《保险机构独立董事管理办法》的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
十三、本人担任独立董事不会违反其他法律、行政法规、部门规章、规范
性文件和深圳证券交易所业务规则等对于独立董事任职资格的相关规定。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
十四、本人具备上市公司运作相关的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、
部门规章、规范性文件及深圳证券交易所业务规则，具有五年以上履行独立董事
职责所必需的工作经验。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
十五、本人及本人直系亲属、主要社会关系均不在该公司及其附属企业任
职。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
十六、本人及本人直系亲属不是直接或间接持有该公司已发行股份 1%以上
的股东，也不是该上市公司前十名股东中自然人股东。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
十七、本人及本人直系亲属不在直接或间接持有该公司已发行股份 5%以上
的股东单位任职，也不在该上市公司前五名股东单位任职。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
十八、本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人及其附属企
业任职。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
十九、本人不是为该公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业
提供财务、法律、咨询等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目
组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
二十、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企
业有重大业务往来的单位任职，也不在有重大业务往来单位的控股股东单位任职。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
二十一、本人在最近十二个月内不具有前六项所列任一种情形。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
二十二、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且期限尚未届满
的人员。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
二十三、本人不是被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事
和高级管理人员，且期限尚未届满的人员。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
二十四、本人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，受到司法机关刑事
处罚或者中国证监会行政处罚的人员。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
二十五、本人最近三十六月未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批
评。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
二十六、本人未因作为失信惩戒对象等而被国家发改委等部委认定限制担
任上市公司董事职务。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
二十七、本人不是过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出席董事会会
议或者连续两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提请
股东大会予以撤换，未满十二个月的人员。
□ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：_____________________________
二十八、包括该公司在内，本人兼任独立董事的境内外上市公司数量不超
过 5 家。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
二十九、本人在该公司连续担任独立董事未超过六年。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
三十、本人已经根据《深圳证券交易所上市公司自律监管指引第 1 号——
主板上市公司规范运作》要求，委托该公司董事会将本人的职业、学历、专业资
格、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
三十一、本人过往任职独立董事期间，不存在连续两次未亲自出席上市公
司董事会会议的情形。
□ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：_____________________________
三十二、本人过往任职独立董事期间，不存在连续十二个月未亲自出席上
市公司董事会会议的次数超过期间董事会会议总数的二分之一的情形。
□ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：_____________________________
三十三、本人过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表独立董事意见
或发表的独立意见经证实明显与事实不符的情形。
□ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：_____________________________
三十四、本人最近三十六个月内不存在受到中国证监会以外的其他有关部
门处罚的情形。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
三十五、包括该公司在内，本人不存在同时在超过五家以上的公司担任董
事、监事或高级管理人员的情形。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
三十六、本人不存在过往任职独立董事任期届满前被上市公司提前免职的
情形。
□ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：_____________________________
三十七、本人不存在影响独立董事诚信勤勉的其他情形。
□ 是 □ 否
如否，请详细说明：____________________________
声明人郑重声明：
本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、准确、完整，没有虚
假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和
接受深圳证券交易所的自律监管措施或纪律处分。本人在担该公司独立董事期
间，将严格遵守中国证监会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间
和精力勤勉尽责地履行职责，作出独立判断，不受该公司主要股东、实际控制
人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任该公司独立董事
期间，如出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将及时向公司董事会报告
并尽快辞去该公司独立董事职务。
本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通过
深圳证券交易所业务专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告，董事会秘
书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。
声明人（签署）：
年 月 日
附件 6：
山高环能集团股份有限公司
第十一届董事会独立董事履历表
上市公司名称 上市公司代码
一、个人简况
姓名 曾用名
性别 民族
出生日期 政治面貌 照 片
身份证号 护照号码
电子邮件 移动电话
所在单位 单位任职
单位邮编 单位电话 单位传真
通讯地址 邮政编码
是否其它国
家庭地址
家居留权位
家庭邮编 家庭电话 家庭传真
是否会计专
取得时间 证书号码
业人士
其他专业技术资格 资格或者
证书号码
或者职称 职称证书
本人专长 是否曾受处罚
担任独立董事的上市公司简称
截至目前在被提名上市公司连续任职独立董事年限
二、社会关系
与本人关系 配偶 父亲 母亲 子女 兄弟姐妹
姓名
身份证号
联系电话
工作单位
职位
兼职单位
兼职职位
是否持有本人担
任董事公司股票
持股数量
三、教育背景
学习期间 学校 专业 学历 学位
四、工作经历
工作期间 工作单位 职位 工作内容 证明人
五、兼职单位
兼职期间 兼职单位 职位 工作内容
六、相关培训
培训期间 培训单位名称 培训证书 培训内容
七、董事经历
任职期间 公司名称 董事类别
八、所获奖励
获奖时间 奖项名称 颁奖单位
九、专业资格
取得时间 资格称号 授予单位 取得方式 是否需要后续教育
十、著作及成就
著作及成就名称 认可、发表或出版单位 取得、发表或出版时间
十一、其他情况
1、担任该上市公司独立董事收入占本人总收入的比例：
2、本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种（如是）： 持有数量：
3、在该上市公司或其附属公司中，过去或现在是否具有除前条及独立董事薪酬以外的任何利益：
4、本人是否负有大额到期未清偿债务（如有）： 债务数量：
5、本人是否曾担任因违法而被罚款、吊销营业执照的公司、企业的法定代表人：
6、本人是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转的公司、企业的董事、监事或厂长、经
理：
7、因何种途径而担任该上市公司的独立董事：
8、本人拟任独立董事意向（行业、地区）：
9、本人认为上市公司独立董事怎样的津贴数量为适当的：
十二、承诺
本人 （请以正楷体填写姓名）郑重声明，本履历表内容是真实、完整
和准确的，保证不存在任何虚假记载、遗漏或误导性陈述。本人完全明白作出虚假声明可能
导致的后果。深圳证券交易所可依据本履历表所提供的资料，确定本人是否适宜担任该上市
公司的独立董事。
签字：
时间：
