大亚科技：独立董事提名人及候选人声明2014-04-15
证券代码：000910 证券简称：大亚科技 公告编号：2014---011
大亚科技股份有限公司独立董事提名人声明
提名人大亚科技股份有限公司董事会现就提名蒋春霞、王永、
张小宁为大亚科技股份有限公司第六届董事会独立董事候选人发表
公开声明。被提名人已书面同意出任大亚科技股份有限公司第六届
董事会独立董事候选人。本次提名是在充分了解被提名人职业、学
历、职称、详细的工作经历、全部兼职等情况后作出的，提名人认
为被提名人符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深
圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格及独立性的要
求，具体声明如下：
一、根据《公司法》等法律、行政法规及其他有关规定，被提
名人具备担任上市公司董事的资格。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二、被提名人符合大亚科技股份有限公司章程规定的任职条件。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三、被提名人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培
训工作指引》的规定取得独立董事资格证书。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
四、被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在大亚科技股
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份有限公司及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
五、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有大亚科技股份
有限公司已发行股份 1%以上的股东，也不是该上市公司前十名股东
中自然人股东。
√ 是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
六、被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有大亚科技股份
有限公司已发行股份 5%以上的股东单位任职，也不在该上市公司前
五名股东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
七、被提名人及其直系亲属不在大亚科技股份有限公司控股股
东、实际控制人及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
八、被提名人不是为大亚科技股份有限公司或其附属企业、大
亚科技股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨
询等服务的人员。
√ 是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
九、被提名人不在与大亚科技股份有限公司及其控股股东、实
际控制人或者各自的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在
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有重大业务往来单位的控股股东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请说明具体情形_______________________________
十、被提名人在最近一年内不具有前六项所列情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十一、被提名人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且
仍处于禁入期的人员；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十二、被提名人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司
董事、监事和高级管理人员；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十三、被提名人最近三年内未受到中国证监会处罚；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十四、被提名人最近三年未受到证券交易所公开谴责或三次以
上通报批评的；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十五、最近一年内，被提名人、其任职及曾任职的单位不存在
其他任何影响被提名人独立性的情形。
3
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十六、被提名人担任独立董事不违反《公务员法》的相关规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十七、被提名人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机
关、审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的
机关、单位的现职中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_______________________________
十八、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在
与本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_____________________________
十九、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任
独立董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪
委、中央组织部同意的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任
独立董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案
的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明______________________________
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二十一、被提名人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在
离职和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商
持股占 25%以上的上市公司任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明______________________________
二十二、被提名人担任独立董事不会违反中央纪委、教育部、
监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导
班子成员兼任职务的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十三、被提名人担任独立董事不会违反中国保监会《保险公
司独立董事管理暂行办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十四、被提名人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份
制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公
司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十六、被提名人担任独立董事不会违反其他有关部门对于董
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事、独立董事任职资格的相关规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十七、包括大亚科技股份有限公司在内，被提名人兼任独立
董事的上市公司数量不超过 5 家，同时在大亚科技股份有限公司未
连续担任独立董事超过六年。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十八、本提名人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办
法》要求，督促公司董事会将独立董事候选人的职业、学历、职称、
详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
二十九、被提名人过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或
经常不亲自出席董事会会议的情形；
√ 是 □ 否 □ 不适用
最近三年内，被提名人在本次提名上市公司任职期间应出席董
事会会议 19 次， 未出席 0 次。 未出席指未亲自出席且未委托他人）
三十、被提名人过往任职独立董事期间；不存在未按规定发表
独立董事意见或发表的独立意见经证实明显与事实不符的情形；
√ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十一、被提名人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其
他有关部门处罚的情形；
6
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十二、被提名人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任
董事、监事或高级管理人员的情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十三、被提名人不存在年龄超过 70 岁，并同时在多家公司、
机构或者社会组织任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十四、被提名人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职
责的其他情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
本提名人保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误
导性陈述或重大遗漏；否则，本提名人愿意承担由此引起的法律责
任和接受深交所的处分。
本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深圳证券
交易所上市公司业务专区、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的
上述行为视同为本提名人行为，由本提名人承担相应的法律责任。
提名人（盖章）：大亚科技股份有限公司董事会
2014 年 4 月 12 日
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大亚科技股份有限公司独立董事候选人声明
声明人蒋春霞，作为大亚科技股份有限公司第六届董事会独立
董事候选人，现公开声明和保证，本人与大亚科技股份有限公司之
间不存在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、
部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选
人任职资格的要求，具体声明如下：
一、本人不存在《公司法》第一百四十七条规定不得担任公司
董事情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二、本人符合该公司章程规定的任职条件；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
三、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工
作指引》的规定取得独立董事资格证书；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该
公司及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该
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公司 1%以上的已发行股份或是该公司前十名股东。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持有
上市公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股
东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、
实际控制人及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
八、本人不是为大亚科技股份有限公司或其附属企业、大亚科
技股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等
服务的人员。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自的
附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在该有重大业务往来单
位的控股股东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
9
十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处
于禁入期的人员；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十二、本人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、
监事和高级管理人员；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以上
通报批评；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其
他任何影响本人独立性的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
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十六、本人担任独立董事不违反《公务员法》相关规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、
审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、
单位的现职中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本
人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立
董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、
中央组织部同意的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立
董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中
央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
11
二十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职
和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股
占 25%以上的上市公司任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于
加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任
职务的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十三、本人任职不会违反中国保监会《保险公司独立董事管
理暂行办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十四、本人任职不会违反中国人民银行《股份制商业银行独
立董事和外部监事制度指引》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公
司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
12
二十六、本人任职将不会违反其他有关部门对于董事、独立董
事任职资格的相关规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十七、包括大亚科技股份有限公司在内，本人兼任独立董事
的上市公司数量不超过 5 家，且本人未在大亚科技股份有限公司连
续担任独立董事达六年以上。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十八、本人向拟任职上市公司提供的履历表中本人职业、学
历、职称、工作经历以及全部兼职情况等个人信息真实，准确，完
整。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十九、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》
要求，督促公司董事会将本人的职业、学历、职称、详细的工作经
历、全部兼职情况等详细信息予以公示。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十、本人在过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或者经
常不亲自出席董事会会议的情形。
√ 是 □ 否 □ 不适用
13
最近三年内，本人在所有曾任职上市公司任职期间应出席董事
会会议 19 次，未出席会议 0 次。（未出席指未亲自出席且未委托他
人）
三十一、本人在过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表
独立董事意见或发表的独立董事意见经证实与事实不符的情形。
√ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：_________
三十二、本人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有
关部门处罚的情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十三、本人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、
监事或高级管理人员的情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十四、本人不存在年龄超过 70 岁，并同时在多家公司、机构
或者社会组织任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十五、本人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的
其他情形。
√ 是 □ 否
14
如否，请详细说明：_________
蒋春霞（正楷体）郑重声明：本人完全清楚独立董事的职责，
保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大
遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交
易所的处分。本人在担任该公司独立董事期间，将严格遵守中国证
监会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉
尽责地履行职责，做出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人
或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任该公司
独立董事期间，如出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将及
时向公司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。
本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的
信息通过深圳证券交易所上市公司业务专区录入、报送给深圳证券
交易所，董事会秘书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应
的法律责任。
声明人：蒋春霞（签署）
日 期：2014 年 4 月 12 日
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大亚科技股份有限公司独立董事候选人声明
声明人王永，作为大亚科技股份有限公司第六届董事会独立董
事候选人，现公开声明和保证，本人与大亚科技股份有限公司之间
不存在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、
部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选
人任职资格的要求，具体声明如下：
一、本人不存在《公司法》第一百四十七条规定不得担任公司
董事情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二、本人符合该公司章程规定的任职条件；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
三、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工
作指引》的规定取得独立董事资格证书；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该
公司及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该
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公司 1%以上的已发行股份或是该公司前十名股东。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持有
上市公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股
东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、
实际控制人及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
八、本人不是为大亚科技股份有限公司或其附属企业、大亚科
技股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等
服务的人员。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自的
附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在该有重大业务往来单
位的控股股东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
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十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处
于禁入期的人员；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十二、本人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、
监事和高级管理人员；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以上
通报批评；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其
他任何影响本人独立性的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
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十六、本人担任独立董事不违反《公务员法》相关规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、
审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、
单位的现职中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本
人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立
董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、
中央组织部同意的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立
董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中
央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
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二十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职
和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股
占 25%以上的上市公司任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于
加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任
职务的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十三、本人任职不会违反中国保监会《保险公司独立董事管
理暂行办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十四、本人任职不会违反中国人民银行《股份制商业银行独
立董事和外部监事制度指引》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公
司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
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二十六、本人任职将不会违反其他有关部门对于董事、独立董
事任职资格的相关规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十七、包括大亚科技股份有限公司在内，本人兼任独立董事
的上市公司数量不超过 5 家，且本人未在大亚科技股份有限公司连
续担任独立董事达六年以上。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十八、本人向拟任职上市公司提供的履历表中本人职业、学
历、职称、工作经历以及全部兼职情况等个人信息真实，准确，完
整。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十九、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》
要求，督促公司董事会将本人的职业、学历、职称、详细的工作经
历、全部兼职情况等详细信息予以公示。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十、本人在过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或者经
常不亲自出席董事会会议的情形。
√ 是 □ 否 □ 不适用
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最近三年内，本人在所有曾任职上市公司任职期间应出席董事
会会议 19 次，未出席会议 0 次。（未出席指未亲自出席且未委托他
人）
三十一、本人在过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表
独立董事意见或发表的独立董事意见经证实与事实不符的情形。
√ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：_________
三十二、本人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有
关部门处罚的情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十三、本人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、
监事或高级管理人员的情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十四、本人不存在年龄超过 70 岁，并同时在多家公司、机构
或者社会组织任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十五、本人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的
其他情形。
√ 是 □ 否
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如否，请详细说明：_________
王永（正楷体）郑重声明：本人完全清楚独立董事的职责，保
证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗
漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易
所的处分。本人在担任该公司独立董事期间，将严格遵守中国证监
会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽
责地履行职责，做出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或
其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任该公司独
立董事期间，如出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将及时
向公司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。
本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的
信息通过深圳证券交易所上市公司业务专区录入、报送给深圳证券
交易所，董事会秘书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应
的法律责任。
声明人：王永（签署）
日 期：2014 年 4 月 12 日
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大亚科技股份有限公司独立董事候选人声明
声明人张小宁，作为大亚科技股份有限公司第六届董事会独立
董事候选人，现公开声明和保证，本人与大亚科技股份有限公司之
间不存在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、
部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选
人任职资格的要求，具体声明如下：
一、本人不存在《公司法》第一百四十七条规定不得担任公司
董事情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二、本人符合该公司章程规定的任职条件；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
三、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工
作指引》的规定取得独立董事资格证书；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该
公司及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该
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公司 1%以上的已发行股份或是该公司前十名股东。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持有
上市公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股
东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、
实际控制人及其附属企业任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
八、本人不是为大亚科技股份有限公司或其附属企业、大亚科
技股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等
服务的人员。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自的
附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在该有重大业务往来单
位的控股股东单位任职。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
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十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处
于禁入期的人员；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十二、本人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、
监事和高级管理人员；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以上
通报批评；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其
他任何影响本人独立性的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
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十六、本人担任独立董事不违反《公务员法》相关规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、
审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、
单位的现职中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本
人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立
董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、
中央组织部同意的中央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立
董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中
央管理干部。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
27
二十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职
和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股
占 25%以上的上市公司任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于
加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任
职务的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十三、本人任职不会违反中国保监会《保险公司独立董事管
理暂行办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十四、本人任职不会违反中国人民银行《股份制商业银行独
立董事和外部监事制度指引》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公
司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
28
二十六、本人任职将不会违反其他有关部门对于董事、独立董
事任职资格的相关规定。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十七、包括大亚科技股份有限公司在内，本人兼任独立董事
的上市公司数量不超过 5 家，且本人未在大亚科技股份有限公司连
续担任独立董事达六年以上。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十八、本人向拟任职上市公司提供的履历表中本人职业、学
历、职称、工作经历以及全部兼职情况等个人信息真实，准确，完
整。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：_________
二十九、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》
要求，督促公司董事会将本人的职业、学历、职称、详细的工作经
历、全部兼职情况等详细信息予以公示。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十、本人在过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或者经
常不亲自出席董事会会议的情形。
√ 是 □ 否 □ 不适用
29
最近三年内，本人在所有曾任职上市公司任职期间应出席董事
会会议 19 次，未出席会议 0 次。（未出席指未亲自出席且未委托他
人）
三十一、本人在过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表
独立董事意见或发表的独立董事意见经证实与事实不符的情形。
√ 是 □ 否 □ 不适用
如否，请详细说明：_________
三十二、本人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有
关部门处罚的情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十三、本人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、
监事或高级管理人员的情形；
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十四、本人不存在年龄超过 70 岁，并同时在多家公司、机构
或者社会组织任职的情形。
√ 是 □ 否
如否，请详细说明：______________________________
三十五、本人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的
其他情形。
√ 是 □ 否
30
如否，请详细说明：_________
张小宁（正楷体）郑重声明：本人完全清楚独立董事的职责，
保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大
遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交
易所的处分。本人在担任该公司独立董事期间，将严格遵守中国证
监会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉
尽责地履行职责，做出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人
或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任该公司
独立董事期间，如出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将及
时向公司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。
本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的
信息通过深圳证券交易所上市公司业务专区录入、报送给深圳证券
交易所，董事会秘书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应
的法律责任。
声明人：张小宁（签署）
日 期：2014 年 4 月 12 日
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