新疆准东石油技术股份有限公司
XINJIANG ZHUNDONG PETROTECH CO.,LTD
证券代码: 002207 证券简称:准油股份 公告编号:2021-051
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关于董事会换届的提示性公告
本公司及董事会全体成员保证信息披露内容真实、准确、完整，没有虚假记载、误导
性陈述或重大遗漏。
鉴于新疆准东石油技术股份有限公司（以下简称“公司”）第六届董事会将于 2022
年 1 月 17 日任期届满，公司董事会拟组织开展董事会换届工作，履行相关程序后召开股
东大会选举产生公司第七届董事会（以下简称“本次换届”）。为保证本次换届顺利进行，
公司董事会依据《中华人民共和国公司法》（以下简称“公司法”）、中国证监会《关于
在上市公司建立独立董事制度的指导意见》及公司章程等相关规定，就本次换届相关事项
公告如下：
一、第七届董事会的组成、任期和选举方式
根据公司章程规定，公司董事会由 9 名董事组成，包括 3 名独立董事和 6 名非独立董
事；本届董事会任期自股东大会选举产生之日起 3 年，本次换届选举采取累积投票制。
二、董事候选人的提名资格
根据公司章程规定，非独立董事候选人由持有或合并持有公司有表决权股份总数的
3%以上的股东或董事会提名；根据中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度的指
导意见》和公司章程规定，公司董事会、监事会、单独或者合并持有公司已发行股份 1%
以上的股东可以提名独立董事候选人。
三、本次换届的程序
（一）符合上述资格的提名人在 2021 年 12 月 21 日 19:30 前以书面形式向公司董事
会提名董事候选人并提交相关资料（具体要求详见附件）。董事候选人应签署书面确认函，
同意接受提名，承诺所披露的个人信息真实、准确、完整并保证当选后切实履行董事职责；
独立董事候选人需按照规定填写签署《独立董事候选人声明》《独立董事候选人履历表》，
并提供《独立董事资格证书》或签署承诺参加最近一次独立董事培训并取得深圳证券交易
所认可的独立董事资格证书。
（二）提名时间届满后，公司董事会提名委员会将对被提名的董事候选人进行任职资
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格审查，并将符合法律法规和公司章程规定条件的人选提交公司董事会审议。
（三）公司董事会召开会议，确定董事候选人名单，以提案的方式提交公司股东大会
选举，并按照规定发出召开股东大会的通知、同时将候选人基本情况及简历进行披露。
（四）公司董事会最迟在发布召开关于选举独立董事的股东大会通知时，将独立董事
候选人的有关材料（包括但不限于《独立董事提名人声明》《独立董事候选人声明》《独
立董事候选人履历表》《独立董事资格证书》或候选人关于参加最近一次独立董事资格培
训并取得独立董事资格证书的书面承诺）报送深圳证券交易所，进行独立董事候选人任职
资格和独立性的备案审核，其材料经审核无异议后方可提交股东大会审议。
（五）公司第六届董事会董事按有关法律法规和公司章程制度规定继续履行职责，直
至第七届董事会产生就任。
四、董事候选人资格要求
（一）非独立董事任职资格
1.根据公司法、《深圳证券交易所上市公司规范运作指引》、公司章程等的规定，公
司董事为自然人，有下列情形之一的，不能被提名为董事候选人：
（1）无民事行为能力或者限制民事行为能力；
（2）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处
刑罚，执行期满未逾 5 年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾 5 年；
（3）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负
有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾 3 年；
（4）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个
人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾 3 年；
（5）个人所负数额较大的债务到期未清偿；
（6）被中国证监会处以证券市场禁入处罚，期限未满的；
（7）被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员，期
限尚未届满；
（8）法律、行政法规或部门规章规定的其他内容。
2.根据《深圳证券交易所上市公司规范运作指引》3.2.3 条规定，董事、监事和高级
管理人员候选人存在下列情形之一的，公司应当披露该候选人具体情形、拟聘请该候选人
的原因以及是否影响公司规范运作：
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（1）最近三年内受到中国证监会行政处罚；
（2）最近三年内受到证券交易所公开谴责或者三次以上通报批评；
（3）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚
未有明确结论意见；
（4）被中国证监会在证券期货市场违法失信信息公开查询平台公示或者被人民法院
纳入失信被执行人名单。
董事候选人如存在上述情况，提名人应当就候选人存在的具体情形、提名该候选人的
原因及是否会影响公司规范运作等方面作出书面说明，并保证承担相应责任。
3.同时符合下列要求：
（1）《中国华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定；
（2）中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的意
见》的规定；
（3）中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》关
于高校领导班子成员兼任职务的规定；
（4）深圳证券交易所其他业务规则、细则、指引、办法、通知等关于董事任职资格、
条件和要求的规定；
（5）其他法律、行政法规和部门规章规定的情形。
（二）独立董事任职资格
公司独立董事候选人除需符合上述董事任职资格要求之外，还必须满足下述条件：
1.符合下列规定：
（1）中共中央纪委、中共中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休
后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定；
（2）中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》的规定；
（3）深圳证券交易所《上市公司信息披露指引第 8 号—独立董事备案》的规定；
（4）深圳证券交易所其他业务规则、细则、指引、办法、通知等关于独立董事任职
资格、条件和要求的规定。
2.独立董事候选人应具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门
规章及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职
责所必需的工作经验。
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3.独立董事候选人应当按照中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意
见》《上市公司高级管理人员培训工作指引》等相关规定参加培训并取得深圳证券交易所
认可的独立董事资格证书。若独立董事候选人在被提名时未取得独立董事资格证书的，应
书面承诺参加最近一次独立董事培训、并取得深圳证券交易所认可的独立董事资格证书。
4.以会计专业人士身份被提名为公司独立董事候选人的，应具备丰富的会计专业知识
和经验，并至少符合下列条件之一：
（1）具有注册会计师执业资格；
（2）具有会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授或者博士学位；
（3）具有经济管理方面高级职称，且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有 5 年
以上全职工作经验。
5.独立董事候选人应具备独立性，不存在下列情形：
（1）在公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属、主要社会关系（直系亲属是
指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女婿、兄弟姐妹的配
偶、配偶的兄弟姐妹等）；
（2）直接或间接持有公司已发行股份 1%以上或者是公司前十名股东中的自然人股
东及其直系亲属；
（3）在直接或间接持有公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在公司前五名股东
单位任职的人员及其直系亲属；
（4）在公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职的人员及其直系亲属；
（5）为公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询等服务的人
员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字
的人员、合伙人及主要负责人；
（6）在与公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来的单位任职的
人员，或者在有重大业务往来单位的控股股东单位任职的人员；
（7）最近十二个月内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（8）最近十二个月内，独立董事候选人、其任职及曾任职的单位存在其他影响其独
立性情形的人员；
（9）被中国证监会采取证券市场禁入措施，期限尚未届满的；
（10）被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员，期限
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尚未届满的；
（11）最近三十六个月内因证券期货违法犯罪，受到中国证监会行政处罚或者司法机
关刑事处罚的；
（12）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案侦查，
尚未有明确结论意见的；
（13）最近三十六个月内受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评的；
（14）作为失信惩戒对象等被国家发改委等部委认定限制担任上市公司董事职务的；
（15）在过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出席董事会会议或者因连续两次未
能亲自出席也不委托其他独立董事出席董事会会议被董事会提请股东大会予以撤换，未满
十二个月的；
（16）过往任职独立董事期间，未按规定发表独立董事意见或发表的独立意见经证实
明显与事实不符的；
（17）法律、法规、规范性文件规定的其他影响独立性的情形；
（18）中国证监会、证券交易所认定的其他影响独立性的情形。
6.已在 5 家境内上市公司担任独立董事的，不得再被提名为公司独立董事候选人。
7.独立董事候选人应公开承诺：
（1）在担任公司独立董事期间，将严格遵守中国证监会和深圳证券交易所的相关规
定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，做出独立判断，不受该公司主要股东、
实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。
（2）如任职后出现不符合独立董事任职资格情形的，将及时向公司董事会报告并尽
快辞去该公司独立董事职务。
五、提名方式
（一）本次换届提名推荐董事候选人限于亲自送达和邮寄两种方式，提名人应在 2021
年 12 月 21 日 19 时 30 分前将相关文件送达或邮寄至（以收件邮戳时间为准）公司指定
联系人处方为有效。
（二）提名人和被提名人有义务配合公司董事会提名委员会对提名文件资料真实性的
核实与调查，并根据要求提交进一步的文件和材料（如需）。
六、联系方式
（一）联系人：吕占民（董事会秘书）、战冬（证券事务代表）
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（二）联系电话：0994-3830616，0994-3830619，传真：0994-3832165
（三）邮寄地址：新疆阜康市准东石油基地准油股份证券投资部（董事会办公室），
邮政编码：831511
七、附件
（一）提名非独立董事候选人相关文件资料及要求
（二）非独立董事候选人提名函
（三）董事候选人确认函
（四）董事、监事、高级管理人员情况核查表
（五）提名独立董事候选人相关文件资料及要求
（六）独立董事候选人提名函
（七）独立董事提名人声明
（八）独立董事候选人声明
（九）上市公司独立董事候选人履历表
（十）承诺书（适用于尚未取得独立董事资格证书的候选人）
特此公告。
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董事会
2021 年 12 月 8 日
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附件一
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提名非独立董事候选人相关文件资料及要求
1.提名人为公司股东的，需提供提名人资料：
（1）如提名人系自然人股东，需提供其身份证明彩色扫描件（原件备查）；
（2）如提名人系法人股东，需提供其营业执照复印件并加盖公章（原件备查）。
2.提名人签章的提名函（法人股东盖章、自然人股东签字）。
3.被提名人亲笔签署的《董事候选人确认函》。
4.被提名人亲笔签署确认的《董事、监事、高级管理人员情况核查表》。
5.被提名人具有的各种资质证件，包括身份证明、学历证书、学位证书以及专业技术
职务任职资格和注册会计师（如有）、律师资格（如有）、法律顾问（如有）等其它任职
资格或证券、基金等从业资格的证书或证明文件，请提供彩色扫描件（原件备查）。
6.如被提名人此前曾为公务员、在党政机关或事业单位（参公管理范围）任职，需要
被提名人按照《中共中央组织部关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的
意见》的规定办理，并按照干部管理权限向相应的组织（人事）部门申请开具书面证明。
（如适用，提供原件）
7.如被提名人此前或其配偶在国有企业任职，请核实被提名人及其配偶是否曾担任或
者现任副处级及以上领导职务，是否属于《国有企业领导人员廉洁从业若干规定》中规定
的“国有独资企业、国有控股企业（含国有独资金融企业和国有控股金融企业）及其分支
机构的领导班子成员”，是否违反不得“离职或者退休后三年内，在与原任职企业有业务
关系的私营企业、外资企业和中介机构担任职务、投资入股，或者在上述企业或者机构从
事、代理与原任职企业经营业务相关的经营活动”？如不属于，请原任职单位组织（人事）
部门出具证明，并提供与国企解除劳动合同的证明文件。（如适用，提供原件）
8.能证明被提名人符合任职条件的其他文件。
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附件二
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非独立董事候选人提名函
新疆准东石油技术股份有限公司董事会：
截止到 2021 年 XX 月 XX 日，本公司/企业（或股东 XXX 与股东 XXX 合并）持有新疆准
东石油技术股份有限公司（以下简称“公司”）股份 XXXXXXXXX 股，占公司股份总数的比
例为 XX.XX%。
鉴于公司第六届董事会将于 2022 年 1 月 17 日任期届满，根据公司章程第八十四条
“董事、监事候选人名单以提案的方式提请股东大会表决。……非独立董事、非职工代表
监事候选人由单独或者合计持有公司 3%以上股份的股东推荐，经公司董事会提名委员会
审核后分别交由董事会、监事会向股东大会提出议案”、《股东大会议事规则》第三十二
条“董事候选人由持有或合并持有公司有表决权股份总数的百分之三以上的股东或董事会
提名；……董事会在接到上述股东的董事、监事候选人提名后，应尽快核实该被提名候选
人的简历及基本情况”及《累积投票制实施细则》“第二章候选人提名”的相关规定，现
提名推荐 XXX 先生/女士、XXX 先生/女士……为公司第七届董事会非独立董事候选人（候
选人相关资料详见附件）。
本次提名已征得候选人本人同意并书面确认。提名人已对被提名人提供的信息和资料
进行核实，符合真实、准确、完整要求，不存在重大遗漏、虚假记载或者误导性陈述。如
有不实，本提名人愿承担连带责任。提名人对被提名人任职资格进行了初步审查，确认候
选人不存在法律法规规定不得任职的情形，具备履行职责所必需的知识、技能和素质以及
时间和精力。
提名人（盖章或签字）：
XXXX 年 XX 月 XX 日
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附件三
新疆准东石油技术股份有限公司
董事候选人确认函
新疆准东石油技术股份有限公司：
本人（证件号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），XXXX 国国籍（具有 XXXX 国/地区永久居
留权，或者无境外永久居留权）。本人知晓并同意被提名为新疆准东石油技术股份有限公
司（以下简称“公司”）第七届董事会（非独立/独立）董事候选人。
本人根据《中华人民共和国公司法》（简称“公司法”）、深圳证券交易所《股票
上市规则》《上市公司规范运作指引》、公司章程及其他规章制度自查，确认符合相关任
职资格、具备拟任职务所需的素质和能力等条件要求，不存在公司法和相关法律法规规定
的不得被提名担任上市公司董事的情形；本人承诺所提供的个人资料真实、准确、完整，
不存在重大遗漏、虚假记载或者误导性陈述。
本人确认：知晓并了解拟任职务在任职期间及法律规定的时限内所需承担的职责、
义务以及岗位待遇和考核要求，确认可以投入足够的时间和精力，按照中华人民共和国法
律法规、证券监管机构和深圳证券交易所制定的规则规范、公司章程及各项规章制度履行
职责、承担相应义务。
本人同意提交公司董事会提名委员会进行任职资格审查、经董事会审议并提交公司
股东大会选举，尊重并接受公司股东大会的选举结果。
特此确认！
确认人（签字）：
XXXX 年 XX 月 XX 日
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附件四
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董事、监事、高级管理人员情况核查表
姓名：
身份证号：
与本公司的关系: 1.自然人股东（ ）；
2.董事（ ）；
3.监事（ ）；
4.高级管理人员（ ）；
5.核心技术人员（ ）
填报时间： 年 月 日
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填写说明
请各位董事、监事、高级管理人员（含拟任人选）认真填写本核查表，其中部分信息
将按照有关规定进行公开披露，其他信息将作为上市公司资料在新疆准东石油技术股份有
限公司和有关部门备案。请在填写前认真参阅本填写说明的各项要求，真实、完整和准确
地填写。
1.“是否拥有境外居留权”项，如没有其它国家居留权填“否”；如有，则要逐一注
明有哪些国家的居留权及对应的证件号码。
2.“是否属会计专业人士”项，如不是填“否”；如是会计专业人士，则应注明是“会
计学（审计、财务管理）副教授/教授/博士、高级会计师、注册会计师”等，有几项注明
几项。
3.“个人专长”项，是指有助于在公司担任董事（监事、高级管理人员、核心技术人
员）的专长。如没有填“无”；如有，应注明具体专长，如“法律专业人士，行业专家”
等，有几项注明几项。核心技术人员应详细填写本人在何种技术领域、取得了哪些成果、
具有什么样的地位。
4.“是否具有上市公司董事、监事、高管任职经历”项，如没有填“否”；如有，应
填列任职的上市公司名称、证券代码、上市地点、担任职务、起止时间等。如表格行数不
够，请另附表格填写，并在表中注明。
5.“是否具有上市公司独立董事任职经验”项，是指境内外证券交易所上市公司独立
董事任职经验。新取得独立董事资格证书从未担任过独立董事的人员填“否”；如有，应
填写目前担任上市公司独立董事的情况，包括担任独立董事的深沪证券交易所上市公司和
境外证券交易所上市公司，以及本次拟担任本公司独立董事的情形。
6.“是否为国家公务员等法律、法规及规范性文件禁止或限制担任公司职务的情形”
项，如无填“否”；如有，应注明具体情况。
7.“是否曾受处罚”项，填写本人是否受到各种行政处罚、刑事处罚以及证券交易所
纪律处分等。如无填“否”；如有，应注明具体情况。
8.“学习经历”项，包括教育背景和培训情况。教育背景从中学开始填写，对中专、
大专、本科、硕士、博士、博士后要逐一注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅
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修）专业、取得学历、学位或博士后；培训情况中除语言培训、为通过各种考试所接受的
培训不要求填写外，其他各种培训均要填列，尤其是对有助于担任上市公司董事（含独立
董事）、监事和高级管理人员的培训。
9.“工作经历”项，自开始工作起逐一按格式填至现在工作单位止，起止时间填写到
月份，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。
10.“专业资格、取得方式及是否需要后续教育”项，填写取得的目前仍有效的各种
专业资格证书，“取得方式”指是通过考试获取或是评审获得；“是否需要后续教育”项，
如不需要填写“否”，如需要则要注明后续教育的内容、方式，是否需要考核。
11.“所获奖励、主要荣誉或成果”项，填写所获取的各种奖励（包括物质奖励和精神
奖励）、荣誉及成果，注明是哪一级的。
12.“著作及成就”项，著作包括本人为第一作者或主编的论文与著作；成就指本人
在其中起主要作用所取得的各种工作成果。著作及成就众多者可选出最突出的前十项填
写，尤其是对有助于担任上市公司董事（含独立董事）、监事、高级管理人员的相关成就。
13.“有助于担任独立董事的其他情况”项，仅限拟担任本公司独立董事的人士，填
写独立董事候选人希望对外公示的，说明其胜任上市公司独立董事工作的其他相关情况。
14.“现任（拟任）职务”项，填写在本公司的职务（岗位）。
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一、个人基本情况
姓名 性别 出生年月
国籍 民族 政治面貌
专业技术职务
最高学历 职业资格
任职资格
办公电话 手机 电子邮件
身份证号码 有效期
护照号码 有效期
住所
通讯地址
国家（地区） 证件号码
是否拥有境外永
久居留权
是□ 否□
地区 证件号码
是否拥有香港、
澳门临时身份证
是□ 否□
是否会计专业人
（如是，注明“会计学（审计、财务管理）副教授/教授/博士、高级会计师、
士
注册会计师”等）
是□ 否□
个人专长
公司名称 证券代码 上市地点 担任职务 起止时间
是否具有上市公
司董事、监事、
高管任职经历
是□ 否□
是否具有上市公 证券代
公司名称 上市地点 起始时间
司独立董事任职 码
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经验
是□ 否□
是否为国家公务员等法律、法规及 如是，请具体说明
规范性文件禁止或限制担任公司职
务的情形
是□ 否□
如有应注明具体情况。
示例：XXXX 年 X 月因犯××罪被剥夺政治权利；XXXX 年 X 月被中国证监会采
取证券市场禁入措施、期限为 X 年；XXXX 年 X 月被 XX 证券交易所公开认定不
是否曾受处罚 适合担任上市公司董事/监事/高级管理人员，期限为 X 年；XXXX 年 X 月因证券
是□ 否□ 期货违法犯罪受到中国证监会行政处罚/司法机关刑事处罚；XXXX 年 X 月被 XX
证券交易所公开谴责，XXXX 年 X 月被 XX 证券交易所通报批评；XXXX 年 X 月被
XXX 认定为失信惩戒对象等
按时间先后顺序排列，每条一段
示例：××××年×月至××××年×月，××××大学（学院）××系××
学习经历
学习，取得××证书（学历）和××学位；××××年×月至××××年×月，
（含教育背景
在××××（机构名称）参加××××培训
和培训情况）
按时间先后顺序排列，每条一段
示例：××××年×月至××××年×月，××（单位名称）××（部门或下
工作经历 属车间队），任××××（职务或者岗位）
按时间先后顺序排列，每条一段
取得 取得 是否需要
名称 内容 方式 是否考核
时间 方式 后续教育
专业资格
有□ 无□ 是□ 否□
是□ 否□
所获奖励、主要
荣誉或成果
著作及成就
有助于担任独立董事的其他情况
现任（拟任）职务
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注：★首次填报本表的，请一并提供相关证明文件（证书）彩色扫描件。
二、任职资格
情况描述 选项
1.是否存在公司法第一百四十六条规定的不得担任公司董事、监事、高级管理人员
的以下情形：
（1）无民事行为能力或者限制民事行为能力； 是□ 否□
（2）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判
是□ 否□
处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；
（3）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产
是□ 否□
负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；
（4）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有
是□ 否□
个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；
（5）个人所负数额较大的债务到期未清偿； 是□ 否□
2.是否能够遵守公司法第一百四十七条规定的忠实义务和勤勉义务。 是□ 否□
3.董事和高管人员是否存在公司法第一百四十八条规定的以下不得从事的行为：
（1）挪用公司资金； 是□ 否□
（2）将公司资金以其个人名义或者以其他个人名义开立账户存储； 是□ 否□
（3）违反公司章程的规定，未经股东会、股东大会或者董事会同意，将公司资金
是□ 否□
借贷给他人或者以公司财产为他人提供担保；
（4）违反公司章程的规定或者未经股东会、股东大会同意，与本公司订立合同或
是□ 否□
者进行交易；
（5）未经股东会或者股东大会同意，利用职务便利为自己或者他人谋取属于公司
是□ 否□
的商业机会，自营或者为他人经营与所任职公司同类的业务；
（6）接受他人与公司交易的佣金归为己有； 是□ 否□
（7）擅自披露公司秘密； 是□ 否□
（8）违反对公司忠实义务的其他行为。 是□ 否□
4.被中国证监会采取证券市场禁入措施尚在禁入期的； 是□ 否□
5.最近 36 个月内受到中国证监会行政处罚，或者最近 12 个月内受到证券交易所公
是□ 否□
开谴责；
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6.因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查 是□ 否□
7.最近十二个月内存在未履行向投资者作出的公开承诺的行为 是□ 否□
三、持有公司股份情况
适用□ 不适用□
1.本人及近亲属直接或间接持有本公司股份的情况（截至填表日）
所持股份是否
姓名 与填报人关系 开户营业部名称 持股数 持股比例
质押或被冻结
是□ 否□
是□ 否□
间接持股情况：
通过哪家公司间接持有 在①所列公司的出 拥有①所列公司的出
姓名 与填报人关系
本公司股份① 资金额 资（股权）比例
2.权属情况
1.是否存在质押、冻结或任何其他第三方权益情况（包括对股东权利的任何限制） 是□ 否□
2.持有公司的股权是否存在已发生的或潜在的纠纷或争议 是□ 否□
3.是否存在通过委托持股、信托持股或类似方式替他人代持公司股份或委托他人持
是□ 否□
有公司股份的情形
4.取得公司的股权/股份的资金是否为合法的自有资金 是□ 否□
5.是否存在在限定期限内不以任何形式转让所持的公司股权/股份的情形 是□ 否□
注：★第 4 项如为“否”、其他如为“是”，请具体说明
3.本人与公司其他股东是否存在一致行动关系？如有，请详细说明。
有□ 无□
四、其他相关声明
情况描述 选项
1.与公司现任其他董事、监事、高级管理人员是否存在亲属关系； 是□ 否□
2.最近三年是否存在违法、违规行为； 是□ 否□
3.自己及直系亲属是否存在自营或为他人经营与公司同类业务的情况； 是□ 否□
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4.自己及直系亲属是否存在与公司利益发生冲突的对外投资； 是□ 否□
5.自己及直系亲属是否存在重大债务负担； 是□ 否□
6.是否涉及诉讼、仲裁； 是□ 否□
7.是否有到期未偿还债务。 是□ 否□
注：以上各项如为“是”，请具体说明
示例：
（1）本人与公司现任董事/监事/高管×××为××关系，或公司现任高管×××为本人的××（具体
称呼）。
（2）××××年××月××日，因××××（事由）违反××（法律/法规名称）××条规定，被×
×（执法机关）处以××（具体处罚情况）。
（3）本人（本人的亲属×××）因×××原因目前通过×××方式经营×××业务，将采取×××（措
施）避免与公司产生竞争（或消除与公司同业竞争）。
（4）本人（本人的亲属×××）因×××原因目前在××××公司有投资，该公司主营业务××××
与公司利益存在冲突，本人将采取××××措施消除。
（5）本人（本人的亲属×××）因×××原因目前存在重大债务负担，将采取××××措施消除，目
前最新进展是××××。
（6）详见“4.正在面临的诉讼或仲裁的情况”
（7）详见“3.本人（及配偶）到期未偿付债务情况”
按时间先后顺序排列，每条一段
（一）本人兼职、对外投资及领薪情况
1.兼职情况
编 兼职单位的 兼职单位的
兼职单位名称 职务
号 登记经营范围 实际经营业务
1
2
3
4
5
注：★本表填写所从事的兼职工作，兼职工作指在其他单位任职，为其他单位提供法律、会计、税务、
技术等咨询、顾问服务，专为其他单位从事课题研究、技术攻关等；同一时间内在若干单位兼
职的均要明确填写。除在公司以外的其他企业兼任的职务外，还包括在政府部门、行业协会、
专业协会等担任的所有社会职务，如人大代表、政协委员、理事、理事长等。
2.对外投资情况
编 持股比例 对外投资的 对外投资的
对外投资/单位名称
号 （％） 登记经营范围 实际经营业务
1
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2
3
注：★对外投资应包括其所投资公司的所有直接及间接对外投资。
★请提供上述公司现行有效的营业执照、公司章程、最近一期验资报告、审计报告（如无审计报
告，请提供的财务报表）。
3.领薪情况
序 领取薪酬的金额
单位或组织名称 担任职务
号 （万元/年）
（二）亲属及其投资和任职兼职情况
1.本人的亲属
大类 姓名 与本人关系 身份证号 单位及职务 联系方式
父亲
母亲
配偶
年满 18
周岁子女
及其配偶
兄弟姐妹
及其配偶
配偶的父
亲
配偶的母
亲
配偶的兄
弟姐妹及
其配偶
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大类 姓名 与本人关系 身份证号 单位及职务 联系方式
其他重要
亲属
2.上述亲属的对外投资情况
亲属 持股 公司登记 公司实际 是否与准油股
所投资的公司名称
姓名 比例 经营范围 经营业务 份发生过交易
注：★亲属包括配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满十八周岁的子女及其配偶、配偶
的兄弟姐妹和子女配偶的父母。其中父亲、母亲、配偶、年满 18 周岁子女及其配偶必须填，其
他亲属如无投资或任职，可以不填。
★上述亲属的对外投资应包括其所投资公司的所有直接及间接对外投资。
★请提供上述公司的现行有效的营业执照、公司章程、最近一期验资报告、审计报告（如无审计
报告，请提供财务报表）。
3.上述亲属的任职兼职情况
编 任职兼职单位 单位的 单位的
亲属姓名 职务
号 名称 登记经营范围 实际经营业务
1
2
3
注：★任职兼职包括在公司以外的其他企事业单位、政府部门、行业协会、专业协会等担任的所
有职务（含社会职务）。
（三）本人（及配偶）到期未偿付债务情况
债权人 起始日 到期期 是否由本公司及下属企
金额 形成事由 到期未偿付原因
（全称） 期 限 业提供担保
注：★若有，请提供相关借款协议。
（四）正在面临的诉讼或仲裁的情况
是□ 否□
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若有，请详细说明情况
示例：××××年×月因××××（事由）起诉××（单位名称或人员姓名）要求××；
或者××××年×月因××××（事由）被××（单位名称或人员姓名）起诉，对方要求××。
（五）与本公司重要客户、供应商的关联关系
是否在公司前五大供应商及客户中直接或间接持有权益 是□ 否□
供应商或客户名称 本人或亲属是否在其中任职 本人或亲属直接或间接持有权益比例
注：★若持有客户或供应商权益，请详细说明情况。
五、被核查人声明：
本人保证所提供的上述信息真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗
漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任。本人授权公司董事会秘书按照规定将本人
的信息通过深圳证券交易所业务专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告，董事会秘
书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。
（以下无正文，为《新疆准东石油技术股份有限公司董事、监事、高级管理人员情况
核查表》之签署页）
签名：
年 月 日
新疆准东石油技术股份有限公司
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附件五
新疆准东石油技术股份有限公司
提名独立董事候选人相关文件资料及要求
1.提名人为公司股东的，需提供提名人资料：
（1）如提名人系自然人股东，则需提供其身份证明彩色扫描件（原件备查）；
（2）如提名人系法人股东，则需提供其营业执照复印件并加盖公章（原件备查）。
2.提名人签章的提名函（法人股东盖章、自然人股东签字）。
3.被提名人亲笔签署的《董事候选人确认函》。
4.被提名人亲笔签署确认的《董事、监事、高级管理人员情况核查表》。
5.被提名人具有的各种资质证件，包括身份证明、学历证书、学位证书以及专业技术
职务任职资格和注册会计师（如有）、律师资格（如有）、法律顾问（如有）等其它任职
资格或证券、基金等从业资格的证书或证明文件，请提供彩色扫描件（原件备查）。
6.如被提名人此前曾为公务员、在党政机关或事业单位（参公管理范围）任职，需要
被提名人按照《中共中央组织部关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的
意见》的规定办理，并按照干部管理权限向相应的组织（人事）部门申请开具书面证明。
（如适用，提供原件）
7.如被提名人此前或其配偶在国有企业任职，请核实被提名人及其配偶是否曾担任或
者现任副处级及以上领导职务，是否属于《国有企业领导人员廉洁从业若干规定》中规定
的“国有独资企业、国有控股企业（含国有独资金融企业和国有控股金融企业）及其分支
机构的领导班子成员”，是否违反不得“离职或者退休后三年内，在与原任职企业有业务
关系的私营企业、外资企业和中介机构担任职务、投资入股，或者在上述企业或者机构从
事、代理与原任职企业经营业务相关的经营活动”？如不属于，请原任职单位组织（人事）
部门出具证明，并提供与国企解除劳动合同的证明文件。（如适用，提供原件）
8.能证明被提名人符合任职条件的其他文件。
9.被提名人亲笔签署的《独立董事候选人声明》（交易所报备用）
10.提名人签字（自然人）或盖章（单位）的《独立董事提名人声明》（交易所报备
用）
新疆准东石油技术股份有限公司
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附件六
新疆准东石油技术股份有限公司
独立董事候选人提名函
新疆准东石油技术股份有限公司董事会：
截止到 2021 年 XX 月 XX 日，本公司/企业（或股东 XXX 与股东 XXX 合并）持有新疆准
东石油技术股份有限公司股份 XXXXXXXXX 股，占公司股份总数的比例为 XX.XX%。（注：
非股东提名人无需列此段）
鉴于新疆准东石油技术股份有限公司（以下简称“公司”）第六届董事会任期届满，
根据公司章程第八十四条“董事、监事候选人名单以提案的方式提请股东大会表决。……
公司董事会、监事会、单独或者合并持有上市公司已发行股份 1%以上的股东可以提出独
立董事候选人，非独立董事、非职工代表监事候选人由单独或者合计持有公司 3%以上股
份的股东推荐，经公司董事会提名委员会审核后分别交由董事会、监事会向股东大会提出
议案”、《股东大会议事规则》第三十二条“董事候选人由持有或合并持有公司有表决权
股份总数的百分之三以上的股东或董事会提名；……董事会在接到上述股东的董事、监事
候选人提名后，应尽快核实该被提名候选人的简历及基本情况”及《累积投票制实施细则》
“第二章候选人提名”的相关规定，现提名推荐 XXX 先生/女士、XXX 先生/女士……为公
司第七届董事会独立董事候选人（候选人相关资料附后）。
本次提名已征得候选人本人同意并书面确认。提名人已充分了解被提名人职业专长、
教育背景、工作经历、兼任职务等情况，对被提名人提供的信息和资料进行了核实，符合
真实、准确、完整要求，不存在重大遗漏、虚假记载或者误导性陈述。提名人对被提名人
任职资格进行初步审查，确认候选人不存在法律法规规定不得任职的情形，具备独立董事
任职资格，具备履行职责所必需的知识、技能和素质以及时间和精力，不存在任何影响其
独立性的因素。提名人声明不会因本次提名影响独立董事候选人当选后的独立性。
提名人（盖章或签字）：
年 月 日
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附件七
新疆准东石油技术股份有限公司
独立董事提名人声明
提名人 XXXXXX 现就提名 XXX 为新疆准东石油技术股份有限公司第七届董事会独立董
事候选人发表公开声明。被提名人已书面同意出任新疆准东石油技术股份有限公司第七
届董事会独立董事候选人。本次提名是在充分了解被提名人职业、学历、专业资格、详
细的工作经历、全部兼职等情况后作出的，本提名人认为被提名人符合相关法律、行政
法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格及
独立性的要求，具体声明如下：
一、被提名人不存在《中国人民共和国公司法》第一百四十六条等规定不得担任公
司董事的情形。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二、被提名人符合中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》规
定的独立董事任职资格和条件。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三、被提名人符合公司章程规定的独立董事任职条件。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
四、被提名人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定
取得独立董事资格证书。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
五、被提名人担任独立董事不会违反《中华人民共和国公务员法》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
六、被提名人担任独立董事不会违反中共中央纪委《关于规范中管干部辞去公职或
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者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
七、被提名人担任独立董事不会违反中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干
部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
八、被提名人担任独立董事不会违反中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高
等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
九、被提名人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外
部监事制度指引》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理
人员任职资格监管办法》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十一、被提名人担任独立董事不会违反中国银保监会《银行业金融机构董事（理事）
和高级管理人员任职资格管理办法》、《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任
职资格管理暂行办法》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十二、被提名人担任独立董事不会违反中国银保监会《保险公司董事、监事和高级
管理人员任职资格管理规定》、《保险公司独立董事管理暂行办法》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十三、被提名人担任独立董事不会违反其他法律、行政法规、部门规章、规范性文
件和深圳证券交易所业务规则等对于独立董事任职资格的相关规定。
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□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十四、被提名人具备上市公司运作相关的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部
门规章、规范性文件及深圳证券交易所业务规则，具有五年以上履行独立董事职责所必
需的工作经验。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十五、被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在公司及其附属企业任职。
□是□否
如否，请详细说明：______________________________
十六、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有公司已发行股份 1%以上的股东，
也不是上市公司前十名股东中自然人股东。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十七、被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有公司已发行股份 5%以上的股东单
位任职，也不在上市公司前五名股东单位任职。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十八、被提名人及其直系亲属不在公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十九、被提名人不是为公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业提供财
务、法律、咨询等服务的人员。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十、被提名人不在与公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业有重
大业务往来的单位任职，也不在有重大业务往来单位的控股股东单位任职。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十一、被提名人在最近十二个月内不具有前六项所列任一种情形。
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□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十二、最近十二个月内，被提名人、其任职及曾任职的单位不存在其他任何影响
被提名人独立性的情形。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十三、被提名人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且期限尚未届满的人
员。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十四、被提名人不是被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高
级管理人员，且期限尚未届满的人员。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十五、被提名人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，受到司法机关刑事处罚
或者中国证监会行政处罚的人员。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十六、被提名人最近三十六月未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十七、被提名人未因作为失信惩戒对象等而被国家发改委等部委认定限制担任上
市公司董事职务。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十八、被提名人不是过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出席董事会会议或
者连续两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提请股东大会予以
撤换，未满十二个月的人员。
□是 □否□不适用
如否，请详细说明：______________________________
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二十九、包括公司在内，被提名人兼任独立董事的上市公司数量不超过 5 家。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三十、被提名人在公司连续担任独立董事未超过六年。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三十一、本提名人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督促公司
董事会将被提名人的职业、学历、专业资格、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信
息予以公示。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三十二、被提名人过往任职独立董事期间，不存在连续两次未亲自出席上市公司董
事会会议的情形。
□是 □否□不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十三、被提名人过往任职独立董事期间，不存在连续十二个月未亲自出席上市公
司董事会会议的次数超过期间董事会会议总数的二分之一的情形。
□是 □否□不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十四、被提名人过往任职独立董事期间,不存在未按规定发表独立董事意见或发表
的独立意见经证实明显与事实不符的情形。
□是 □否□不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十五、被提名人最近三十六个月内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处
罚的情形。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三十六、被提名人不存在同时在超过五家以上的公司担任董事、监事或高级管理人
员的情形。
□是 □否
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如否，请详细说明：______________________________
三十七、被提名人不存在过往任职独立董事任期届满前被上市公司提前免职的情形。
□是 □否□不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十八、被提名人不存在影响独立董事诚信勤勉的其他情形。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
声明人郑重声明：
本提名人保证上述声明真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；
否则，本提名人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的自律监管措施或
纪律处分。
本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深圳证券交易所主板业务专区录
入、报送给深圳证券交易所或对外公告，董事会秘书的上述行为视同为本提名人行为，
由本提名人承担相应的法律责任。
提名人（签章）：
XXXX 年 XX 月 XX 日
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附件八
新疆准东石油技术股份有限公司
独立董事候选人声明
声明人 XXX，作为新疆准东石油技术股份有限公司第七届董事会独立董事候选人，
现公开声明和保证，本人与该公司之间不存在任何影响本人独立性的关系，且符合相关
法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人
任职资格及独立性的要求，具体声明如下：
一、本人不存在《中国人民共和国公司法》第一百四十六条等规定不得担任公司董事
的情形。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二、本人符合中国证监会《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》规定的独
立董事任职资格和条件。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三、本人符合该公司章程规定的独立董事任职条件。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
四、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定取得独
立董事资格证书。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
五、本人担任独立董事不会违反《中华人民共和国公务员法》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
六、本人担任独立董事不会违反中共中央纪委《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）
休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的相关规定。
□是 □否
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如否，请详细说明：______________________________
七、本人担任独立董事不会违反中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企
业兼职（任职）问题的意见》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
八、本人担任独立董事不会违反中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校
反腐倡廉建设的意见》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
九、本人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事
制度指引》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十、本人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人员任
职资格监管办法》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十一、本人担任独立董事不会违反中国银保监会《银行业金融机构董事（理事）和高
级管理人员任职资格管理办法》、《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资
格管理暂行办法》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十二、本人担任独立董事不会违反中国银保监会《保险公司董事、监事和高级管理人
员任职资格管理规定》、《保险公司独立董事管理暂行办法》的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十三、本人担任独立董事不会违反其他法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深
圳证券交易所业务规则等对于独立董事任职资格的相关规定。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
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十四、本人具备上市公司运作相关的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门规章、
规范性文件及深圳证券交易所业务规则，具有五年以上履行独立董事职责所必需的工作
经验。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十五、本人及本人直系亲属、主要社会关系均不在该公司及其附属企业任职。
□是□否
如否，请详细说明：______________________________
十六、本人及本人直系亲属不是直接或间接持有该公司已发行股份 1%以上的股东，也
不是该上市公司前十名股东中自然人股东。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十七、本人及本人直系亲属不在直接或间接持有该公司已发行股份 5%以上的股东单位
任职，也不在该上市公司前五名股东单位任职。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十八、本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
十九、本人不是为该公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业提供财务、
法律、咨询等服务的人员。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业有重大业
务往来的单位任职，也不在有重大业务往来单位的控股股东单位任职。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十一、本人在最近十二个月内不具有前六项所列任一种情形。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
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二十二、最近十二个月内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任何影响本人
独立性的情形。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十三、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且期限尚未届满的人员。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十四、本人不是被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理
人员，且期限尚未届满的人员。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十五、本人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，受到司法机关刑事处罚或者中
国证监会行政处罚的人员。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十六、本人最近三十六月未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十七、本人未因作为失信惩戒对象等而被国家发改委等部委认定限制担任上市公司
董事职务。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
二十八、本人不是过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出席董事会会议或者连续
两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提请股东大会予以撤换，
未满十二个月的人员。
□是 □否□不适用
如否，请详细说明：______________________________
二十九、包括该公司在内，本人兼任独立董事的上市公司数量不超过 5 家。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
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三十、本人在该公司连续担任独立董事未超过六年。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三十一、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，委托该公司董事
会将本人的职业、学历、专业资格、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公
示。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三十二、本人过往任职独立董事期间，不存在连续两次未亲自出席上市公司董事会会
议的情形。
□是 □否□不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十三、本人过往任职独立董事期间，不存在连续十二个月未亲自出席上市公司董事
会会议的次数超过期间董事会会议总数的二分之一的情形。
□是 □否□不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十四、本人过往任职独立董事期间,不存在未按规定发表独立董事意见或发表的独立
意见经证实明显与事实不符的情形。
□是 □否□不适用
如否，请详细说明：______________________________
三十五、本人最近三十六个月内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚的情
形。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三十六、本人不存在同时在超过五家以上的公司担任董事、监事或高级管理人员的情
形。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
三十七、本人不存在过往任职独立董事任期届满前被上市公司提前免职的情形。
□是 □否□不适用
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如否，请详细说明：______________________________
三十八、本人不存在影响独立董事诚信勤勉的其他情形。
□是 □否
如否，请详细说明：______________________________
声明人郑重声明：
本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、准确、完整，没有虚假记载、误
导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的
自律监管措施或纪律处分。本人在担该公司独立董事期间，将严格遵守中国证监会和深圳
证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，做出独立判断，
不受该公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人
担任该公司独立董事期间，如出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将及时向公司董
事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。
本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通过深圳证券交
易所业务专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告，董事会秘书的上述行为视同为本
人行为，由本人承担相应的法律责任。
声明人（签字）：
XXXX 年 XX 月 XX 日
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附件九
上市公司
独立董事候选人履历表
拟任职上市公司简称：
拟任职上市公司股票代码：
本人（正楷体本人签名）郑重声明，本履历表内容是真实、完整和准确的，没有虚假记载、误导性陈
述或重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。深圳证券交易所可依据本履历表所提供的资
料，确定本人是否适宜担任该上市公司的独立董事。
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《上市公司独立董事候选人履历表》填写说明
请独立董事候选人认真填写《上市公司独立董事候选人履历表》，《上市公司独立董事候选人履历表》中部分信息将予以公开，其他信息将作为上
市公司独立董事资料进行备案。请独立董事候选人在填写前认真阅读本填写说明的各项要求，真实、完整和准确地填写表格。
1、个人简况中“有否其它国家居留权”项如没有其它国家居留权填“否”，如是则要逐一注明有哪些国家的居留权；“是否属会计专业人士”项
如不是填“否”，如是会计专业人士则应注明是“会计学（审计、财务管理）副教授/教授/博士、高级会计师、注册会计师”等，有几项注明几项；“个
人专长”项是指有助于在该上市公司担任独立董事的专长，如没有填“无”，如有应注明具体专长，如“法律专业人士，行业专家”等，有几项注明几
项；“目前担任独立董事的上市公司家数”，包括担任独立董事的深沪证券交易所上市公司和境外证券交易所上市公司，以及本次拟任职独立董事的该
上市公司；“是否具有上市公司独立董事任职经验”，是指境内外证券交易所上市公司独立董事任职经验，新取得独立董事资格证书从未担任过独立董
事的人员才能填“否”；“是否曾受处罚”项填写本人是否受到的各种行政处罚、刑事处罚以及证券交易所纪律处分等，如无填“否”，如有应注明具
体情况，如 XXXX 年 X 月因犯罪被剥夺政治权利，XXXX 年 X 月被中国证监会采取证券市场禁入措施、期限为 X 年，XXXX 年 X 月被 XX 证券交易所公开认定
不适合担任上市公司董事/监事/高级管理人员，期限为 X 年，XXXX 年 X 月因证券期货违法犯罪受到中国证监会行政处罚/司法机关刑事处罚，XXXX 年 X
月被 XX 证券交易所公开谴责，XXXX 年 X 月被 XX 证券交易所通报批评，XXXX 年 X 月被 XXX 认定为失信惩戒对象等。
2、社会关系中包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹。社会关系中兄弟姐妹除可不填写“是否持有本人拟任职的该公司股票”外，其它各项均要填写。
3、教育背景中要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要逐一注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅修）专业、
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取得学历（学位或博士后）。
4、工作经历中要求自开始工作起逐一按格式填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。“职业领域”是指职业的学科领域，
如：法律、工商管理、会计、审计、财务管理等。
5、兼职单位中要求填写从大学毕业后所从事的兼职工作，兼职工作指在其他单位任职，为其他单位提供法律、会计、税务、技术等咨询、顾问服务，
专为其他单位从事课题研究、技术攻关等；同一时间内在若干单位兼职的均要明确填写。国家有关规定要求保密的工作除外。
6、培训情况中除语言培训、为通过各种考试所接受的培训不要求填写外，其他各种培训均要填列，尤其是对有助于担任独立董事的培训。
7、董事经历中要求按格式分别填写，“董事类别”指担任董事、独立董事或董事长。同一公司中董事类别有变动者要分开填写，公司并非单指上市
公司。
8、所获奖励中要求填写自大学毕业后所获取的各种奖励（包括物质奖励和精神奖励）。
9、专业资格中要求填写取得的目前仍有效的各种专业资格证书，“取得方式”指是通过考试获取或是评议获得；“是否需要后续教育”项如不需要
填写“否”，如需要则要注明后续教育的内容、方式，是否考核。
10、著作及成就中著作包括本人为第一作者或主编的论文与著作；成就指本人在其中起主要作用所取得的各种工作成果。著作及成就众多者可选出
最突出的前十项填写，尤其是对有助于担任独立董事的相关成就。
11、有助于担任独立董事的其他情况填写独立董事候选人希望对外公示的，说明其胜任该上市公司独立董事工作的其他相关情况。
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个人简况
姓名： 曾用名：
性别： 民族：
出生年份： 政治面貌：
照片
身份证号： 护照号码：
电子邮件： 移动电话：
最终学历： 国籍：
在工作单位任
工作单位：
何职：
单位邮编： 单位电话： 单位传真：
有否其它国家
家庭地址：
居留权：
家庭邮编： 家庭电话： 家庭传真：
是否属会计专 会计专业资格
证书号码：
业人士： 取得时间：
个人专长： 是否曾受处罚：
是否具有上市公司独立董事任职经验： 目前担任独立董事的上市公司家数：
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截至目前在该公司连续任独立董事的年限：
最近十二个月内，在所有任职的上市公司应出席董事会会议_______次，未亲自出席_______次。
社会关系
与本人关系 妻子/丈夫 父亲 母亲 长子/长女
姓名
身份证号
联系方式
工作单位
职位
兼职单位
兼职职位
是否持有本人拟任职
的该公司股票
持股数量
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社会关系
与本人关系 次子/次女 哥哥 姐姐 弟弟
姓名
身份证号
联系方式
工作单位
职位
兼职单位
兼职职位
是否持有本人拟任职
的该公司股票
持股数量
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社会关系
与本人关系 妹妹
姓名
身份证号
联系方式
工作单位
职位
兼职单位
兼职职位
是否持有本人拟任职
的该公司股票
持股数量
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教育背景
学习期间 学校 专业 学历/学位
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工作经历
工作期间 工作单位名称 职位 职业领域 工作内容 证明人
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兼职单位
任职期间 兼职单位名称 职位 工作内容 兼职单位是上市公司的，填写上市公司股票代码
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培训情况
培训期间 培训举办单位 培训证书名称 培训内容
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董事经历
任职期间 任职单位名称 董事类别
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所获奖励
获奖时间 奖项名称 颁奖单位
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专业资格
取得时间 资格名称 授予单位 取得方式 是否需要后续教育 后续教育具体内容
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著作及成就
著作或成就名称 认可、发表或出版单位 取得、发表或出版时间
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有助于担任独立董事的其他情况
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其他事项
1、 本人是否持有该公司股票及其衍生品种： 持有数量：
2、 在该上市公司或其附属公司中，过去或现在是否具有除前条及独立董事薪酬以外的任何利
益：
3、 本人是否负有大额到期未清偿债务： 债务数量：
4、 本人是否曾担任因违法而被罚款、吊销营业执照的公司、企业的法定代表人：
5、 本人是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转的公司、企业的董事、监事或厂长、经理：
6、 因何种途径而担任该上市公司的独立董事：
7、 本人拟任独立董事意向（行业、地区）：
8、 本人认为上市公司独立董事怎样的津贴数量为适当的：
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附件十
承诺书
本人 XXX（身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXX）尚未取得独立董事资格
证书，承诺参加最近一次独立董事培训并取得深圳证券交易所认可的独
立董事资格证书。上市公司 XXXX（XXXXXX）将公告本人的上述承诺。
承诺人（签字）：
XXXX 年 XX 月 XX 日
