股权激励计划自查表
公司简称：新里程 股票代码：002219
是否存在该事
备
序号 事项 项（是/否/不适
注
用）
上市公司合规性要求
最近一个会计年度财务会计报告是否未被注册会计师出具
1 是
否定意见或者无法表示意见的审计报告
最近一个会计年度财务报告内部控制是否未被注册会计师
2 是
出具否定意见或无法表示意见的审计报告
上市后最近 36 个月内是否未出现过未按法律法规、公司章
3 是
程、公开承诺进行利润分配的情形
4 是否不存在其他不适宜实施股权激励的情形 是
5 是否已经建立绩效考核体系和考核办法 是
6 是否未为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务资助 是
激励对象合规性要求
是否未包括单独或合计持有上市公司 5%以上股份的股东或
7 是
实际控制人及其配偶、父母、子女
8 是否未包括独立董事、监事 是
9 是否最近 12 个月内未被证券交易所认定为不适当人选 是
是否最近 12 个月内未被中国证监会及其派出机构认定为不
10 是
适当人选
是否最近 12 个月内未因重大违法违规行为被中国证监会及
11 是
其派出机构行政处罚或者采取市场禁入措施
是否不存在《公司法》规定的不得担任公司董事、高级管理
12 是
人员情形
13 是否不存在其他不适宜成为激励对象的情形 是
14 激励名单是否经监事会核实 是
激励计划合规性要求
1
上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的标的股
15 是
票总数累计是否未超过公司股本总额的 10%
单一激励对象通过全部在有效期内的股权激励计划累计获
16 是
授股票是否未超过公司股本总额的 1%
激励对象预留权益比例是否未超过本次股权激励计划拟授
17 是
予权益数量的 20％
激励对象为董事、高管的，股权激励计划草案是否已列明其
18 是
姓名、职务、获授数量
激励对象为董事、高管的，是否设立绩效考核指标作为激励
19 是
对象行使权益的条件
股权激励计划的有效期从首次授予权益日起是否未超过 10
20 是
年
21 股权激励计划草案是否由薪酬与考核委员会负责拟定 是
股权激励计划披露完整性要求
22 股权激励计划所规定事项是否完整 是
（1）对照《股权激励管理办法》的相关规定，逐条说明是
否存在上市公司不得实行股权激励以及激励对象不得参与
是
股权激励的情形；说明股权激励计划的实施是会否会导致上
市公司股权分布不符合上市条件
（2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范围 是
（3）拟授出的权益数量，股权激励计划拟授予涉及的标的
股票种类、的来源、权益数量及占上市公司股本总额的比例
百分比；若分次实施的，每次拟授出予的权益数量，涉及的
标的股票数量及占上市公司股本总额的比例百分比；设置预
是
留权益的，拟预留的权益数量及占股权激励计划权益总额的
比例百分比；所有在有效期内的股权激励计划所涉及的标的
股票总数累计是否超过公司股本总额的 10%及其计算过程
的说明
（4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理人员
的，应披露其姓名、职务、各自可获授的权益数量、占股权
激励计划拟授予权益总量的比例；其他激励对象（各自或者
按适当分类）可获授的权益数量及占股权激励计划拟授出权 是
益总量的比例；单个激励对象通过全部在有效期内的股权激
励计划获授的公司股票累计是否超过公司股本总额 1%的说
明
2
（5）股权激励计划的有效期，股票期权的、授权日或授权
日的确定方式、可行权日、行权有效期和行权安排，限制性 是
股票的授予日、限售期和解除限售锁定期安排等
未
（6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格及其确 聘
定方法。如采用《股权激励管理办法》第二十三条、第二十 请
九条规定的方法以外的其他方法确定授予价格、行权价格 独
的，应当对定价依据及定价方式作出说明，聘请独立财务顾 是 立
问核查并对股权激励计划的可行性、是否有利于上市公司的 财
持续发展、相关定价依据和定价方法的合理性、是否损害上 务
市公司利益以及对股东利益的影响发表明确意见并披露 顾
问
（7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授出或
者行使权益的，应当披露激励对象每次获授或者行使权益的
条件；对设立条件所涉及的指标定义、计算标准等的说明；
约定授予权益、行使权益条件未成就时，相关权益不得递延
至下期；如激励对象包括董事和高管，应当披露激励对象行 是
使权益的绩效考核指标；披露激励对象行使权益的绩效考核
指标的，应充分披露所设定指标的科学性和合理性；公司同
时实行多期股权激励计划的，后期激励计划公司业绩指标如
低于前期激励计划，应当充分说明原因及合理性
（8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当中，应
明确上市公司不得授出限制性股票以及激励对象不得行使 是
权益的期间
（9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整方
是
法和程序（例如实施利润分配、配股等方案时的调整方法）
（10）股权激励会计处理方法，限制性股票或股票期权公允
价值的确定方法，估值模型重要参数取值及其合理性，实施 是
股权激励应当计提费用及对上市公司经营业绩的影响
（11）股权激励计划的变更、终止 是
（12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象发生职
是
务变更、离职、死亡等事项时如何实施股权激励计划
（13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或争端解
是
决机制
（14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件不存在
虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励对象有关
是
披露文件存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏导致不符
合授予权益或行使权益情况下全部利益返还公司的承诺。上
3
市公司权益回购注销和收益收回程序的触发标准和时点、回
购价格和收益的计算原则、操作程序、完成期限等。
绩效考核指标是否符合相关要求
23 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是
指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，是否
24 是
有利于促进公司竞争力的提升
以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取的对照公
25 不适用
司是否不少于 3 家
26 是否说明设定指标的科学性和合理性 是
限售期、行权期合规性要求
限制性股票授予日与首次解除解限日之间的间隔是否不少
27 是
于 12 个月
28 每期解除限售时限是否不少于 12 个月 是
各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制性股票
29 是
总额的 50%
股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否不少于
30 是
12 个月
股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权期的届
31 是
满日
32 股票期权每期行权时限是否不少于 12 个月 是
股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激励对象
33 是
获授股票期权总额的 50%
独立董事、监事会及中介机构专业意见合规性要求
独立董事、监事会是否就股权激励计划是否有利于上市公司
34 的持续发展、是否存在明显损害上市公司及全体股东利益发 是
表意见
上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并按照管理
35 是
办法的规定发表专业意见
（1）上市公司是否符合《股权激励管理办法》规定的实行
是
股权激励的条件
（2）股权激励计划的内容是否符合《股权激励管理办法》
是
的规定
4
（3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符合《股
是
权激励管理办法》的规定
（4）股权激励对象的确定是否符合《股权激励管理办法》
是
及相关法律法规的规定
（5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履行信息
是
披露义务
（6）上市公司是否未为激励对象提供财务资助 是
（7）股权激励计划是否不存在明显损害上市公司及全体股
是
东利益和违反有关法律、行政法规的情形
（8）拟作为激励对象的董事或与其存在关联关系的董事是
是
否根据《股权激励管理办法》的规定进行了回避
（9）其他应当说明的事项 不适用
上市公司如聘请独立财务顾问，独立财务顾问报告所发表的
36 不适用
专业意见是否完整，符合管理办法的要求
审议程序合规性要求
37 董事会表决股权激励计划草案时，关联董事是否回避表决 是
股东大会审议股权激励计划草案时，关联股东是否拟回避表
38 是
决
39 是否不存在重大无先例事项 是
本公司保证所填写的情况真实、准确、完整、合法，并承担因所填写情况有误产生的一切
法律责任。
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（本页无正文，为《股权激励计划自查表》之盖章页）
新里程健康科技集团股份有限公司
2022 年 12 月 7 日
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