证券代码：002984            证券简称：森麒麟             公告编号：2022-033

债券代码：127050            债券简称：麒麟转债




                     青岛森麒麟轮胎股份有限公司
                 独立董事公开征集委托投票权的报告书

        本公司及董事会全体成员保证信息披露内容的真实、准确、完整，没有虚假
   记载、误导性陈述或重大遗漏。




    重要内容提示：

    征集投票权的起止时间：自2022年3月28日至2022年3月30日

    征集人对所有表决事项的表决意见：同意

    征集人未持有公司股票



    根据中国证券监督管理委员会（以下简称“中国证监会”）《上市公司股权激励管理
办法（2018年修正）》（以下简称“《管理办法》”）的有关规定，青岛森麒麟轮胎股份
有限公司（以下简称“公司”或“森麒麟”）独立董事李鑫先生受其他独立董事的委托作为
征集人就公司拟于2022年4月1日召开的2022年第三次临时股东大会审议的相关议案向
公司全体股东公开征集委托投票权。

    中国证监会、深圳证券交易所以及其他政府部门未对本报告书所述内容真实性、准
确性和完整性发表任何意见，对本报告书的内容不负有任何责任，任何与之相反的声明均属
虚假不实陈述。

    一、征集人声明

    本人李鑫作为征集人，按照《管理办法》的有关规定及其他独立董事的委托就公
司2022年第三次临时股东大会中相关议案征集股东委托投票权而制作并签署本报告书。
本人保证本报告书不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、

                                      1
完整性承担法律责任；保证不会利用本次征集投票权从事内幕交易、操纵市场等证券
欺诈行为。

    本 次 征 集 委 托 投 票 权 行 动 以 无 偿 方 式 公 开 进 行 ， 本 报 告 书 在 巨潮资讯网
（www.cninfo.com.cn）上公告。本次征集行动完全基于征集人作为独立董事的职责，
所发布信息未有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

    本次征集委托权已获得公司其他独立董事同意，本人已签署本报告书，本报告书
的履行不会违反法律、行政法规、《公司章程》或公司内部制度中的任何条款或与之
产生冲突。本报告书仅供征集人本次征集投票权之目的使用，不得用于其他任何目的。

    二、公司基本情况及本次征集事项

    （一）公司基本情况

    公司名称：青岛森麒麟轮胎股份有限公司

    股票简称：森麒麟

    股票代码：002984

    法定代表人：秦龙

    董事会秘书：金胜勇

    联系地址：山东省青岛市即墨区大信街道天山三路5号

    邮政编码：266229

    联系电话：0532-68968612

    传真：0532-68968683

    互联网地址：www.senturytire.com.cn

    电子信箱：zhengquan@senturytire.com

    （二）本次征集事项

   由征集人针对2022年第三次临时股东大会所审议的以下议案向公司全体股东公开
征集委托投票权：

序号                                            议案名称


                                            2
  1     《关于公司<2022年股票期权激励计划（草案）>及其摘要的议案》

  2     《关于公司<2022年股票期权激励计划实施考核管理办法>的议案》

  3     《关于提请股东大会授权董事会办理股票期权激励计划相关事宜的议案》

      （三）本征集委托投票权报告书签署日期：2022年3月16日

      三、本次股东大会基本情况

      本次拟召开的公司2022年第三次临时股东大会的具体内容详见公司披露于巨潮资
讯网（www.cninfo.com.cn）的《关于召开2022年第三次临时股东大会的通知》（公告
编号：2022-034）。

      四、征集人基本情况

      （一）本次征集投票权的征集人为公司现任独立董事李鑫先生，其基本情况如下：

      李鑫先生，1982年出生，中国国籍，无境外永久居留权，博士研究生学历。现任
青岛科技大学法学院副教授、副院长、硕士研究生导师，森麒麟独立董事。

      （二）征集人目前未因证券违法行为受到处罚，未涉及与经济纠纷有关的重大民事诉
讼或仲裁。

      （三）征集人未持有公司股份，与其主要直系亲属未就本公司股权有关事项达成
任何协议或安排；其作为公司独立董事，与本公司董事、高级管理人员、主要股东及
其关联人之间以及与本次征集事项之间不存在任何利害关系。

      （四）征集委托投票权的主体资格符合法律、行政法规、部门规章、规范性文件
和《公司章程》等的规定。

      五、征集人对征集事项的投票

      征集人作为公司独立董事，出席了公司于2022年3月16日召开的第三届董事会第四
次会议，并且对《关于公司<2022年股票期权激励计划（草案）>及其摘要的议案》《关
于公司<2022年股票期权激励计划实施考核管理办法>的议案》《关于提请股东大会授
权董事会办理股票期权激励计划相关事宜的议案》投了赞成票，并对相关议案发表了
独立意见。

      六、征集方案


                                         3
    征集人依据我国现行法律法规和规范性文件以及《公司章程》规定制定了本次征
集投票权方案，其具体内容如下：

    （一）征集对象：截止2022年3月25日下午股市交易结束后，在中国证券登记结算
有限责任公司深圳分公司登记在册的公司全体股东。

    （二）征集时间：2022年3月28日至2022年3月30日（每日9:30－11:30，14:00－17:00)

    （三）征集方式：采用公开方式在信息披露媒体巨潮资讯网（www.cninfo.com.cn）
上发布公告进行委托投票权征集行动。

    （四）征集程序和步骤

    第一步：征集对象决定委托征集人投票的，其应按本报告书附件确定的格式和内
容逐项填写《青岛森麒麟轮胎股份有限公司独立董事公开征集委托投票权授权委托书》
（以下简称“授权委托书”）。

    第二步：向征集人委托的公司证券事务部提交本人签署的授权委托书及其他相关
文件；本次征集委托投票权由公司证券事务部签收授权委托书及其他相关文件：

    1、委托投票股东为法人股东的，其应提交法人营业执照复印件、法定代表人证明
书原件、授权委托书原件、股东账户卡复印件；法人股东按本条规定提供的所有文件
应由法人代表逐页签字并加盖股东单位公章；

    2、委托投票股东为自然人股东的，其应提交本人身份证复印件、授权委托书原件、
股东账户卡复印件；自然人股东按本条规定提交的所有文件应由股东逐页签字；

    3、授权委托书为股东授权他人签署的，该授权委托书应当经公证机关公证，将公
证书连同授权委托书原件一并提交；由股东本人或股东单位法人代表签署的授权委托
书不需要公证。

    第三步：委托投票股东按上述第二步要求备妥相关文件后，应在征集时间内将授
权委托书及相关文件采取专人送达或挂号信函或特快专递方式并按本报告书指定地址
送达；采取挂号信函或特快专递方式的，收到时间以公司证券事务部签收时间为准。

    委托投票股东送达授权委托书及相关文件的指定地址和收件人为：

    地址：山东省青岛市即墨区大信街道天山三路5号

    收件人：青岛森麒麟轮胎股份有限公司证券事务部
                                      4
    邮政编码：266229

    联系电话：0532-68968612

    传真：0532-68968683

    请将提交的全部文件予以妥善密封，注明委托投票股东的联系电话和联系人，并
在显著位置标明“独立董事公开征集投票权授权委托书”。

    第四步：由见证律师确认有效表决票。

    公司聘请的律师事务所见证律师将对法人股东和自然人股东提交的前述所列示的
文件进行形式审核。经审核确认有效的授权委托将由见证律师提交征集人。

    （五）委托投票股东提交文件送达后，经审核，全部满足下述条件的授权委托书
将被确认为有效：

    1、已按本报告书征集程序要求将授权委托书及相关文件送达指定地点；

    2、在征集时间内提交授权委托书及相关文件；

    3、股东已按本报告书附件规定格式填写并签署授权委托书，且授权内容明确，提
交相关文件完整、有效；

    4、提交授权委托书及相关文件与股东名册记载内容相符。

    （六）股东将其对征集事项投票权重复授权委托给征集人，但其授权内容不相同
的，以股东最后一次签署的授权委托书为有效，无法判断签署时间的，以最后收到的
授权委托书为有效。对同一事项不能多次进行投票。出现多次投票的（含现场投票、
委托投票、网络投票），以第一次投票结果为准。

    （七）股东将征集事项投票权授权委托征集人后，股东可以亲自或委托代理人出
席会议。

    （八）经确认有效的授权委托出现下列情形的，征集人可以按照以下办法处理：

    1、股东将征集事项投票权授权委托给征集人后，在现场会议登记时间截止之前以
书面方式明示撤销对征集人的授权委托，则征集人将认定其对征集人的授权委托自动
失效；

    2、股东亲自出席或将征集事项投票权授权委托给征集人以外的其他人登记并出席

                                     5
会议，且在现场会议登记时间截止之前以书面方式明示撤销对征集人的授权委托的，
则征集人将认定其对征集人的授权委托自动失效；

   3、股东应在提交的授权委托书中明确其对征集事项的投票指示，并在同意、反对、
弃权中选其一项，选择一项以上或未选择的，则征集人将认定其授权委托无效。




                                                               征集人：李鑫

                                                              2022年3月17日




附件：青岛森麒麟轮胎股份有限公司独立董事公开征集委托投票权授权委托书




                                    6
附件：

                   青岛森麒麟轮胎股份有限公司

            独立董事公开征集委托投票权授权委托书

    本人/本公司作为委托人确认，在签署本授权委托书前已认真阅读了征集人
为本次征集投票权制作并公告的《青岛森麒麟轮胎股份有限公司独立董事公开征集
委托投票权报告书》《青岛森麒麟轮胎股份有限公司关于召开2022年第三次临时股
东大会的通知》及其他相关文件，对本次征集投票权等相关情况已充分了解。

    在现场会议报到登记之前，本人/本公司有权随时按独立董事公开征集委托
投票权报告书确定的程序撤回本授权委托书项下对征集人的授权委托，或对本授权
委托书内容进行修改。

    本人/本公司作为授权委托人，兹授权委托青岛森麒麟轮胎股份有限公司独
立董事李鑫先生作为本人/本公司的代理人出席青岛森麒麟轮胎股份有限公司
2022年第三次临时股东大会，并按本授权委托书指示对以下会议审议事项行使表
决权。

                                                                   表决意见
提案编码                      提案名称
                                                            同意    反对      弃权

           《关于公司<2022年股票期权激励计划（草
  1.00
           案）>及其摘要的议案》

           《关于公司<2022年股票期权激励计划实施考
  2.00
           核管理办法>的议案》

           《关于提请股东大会授权董事会办理股票期权
  3.00
           激励计划相关事宜的议案》
    一般表决说明：请股东（或委托代理人）在议案后的所选项对应的表格中，
在“同意”、“反对”或“弃权”栏中用“√”选择一项，每一议案限选一项，多选或使用
其它符号的视为无效委托，不选视为全权委托。




                                         7
委托人姓名或名称（签名或盖章）：

委托人身份证号码或营业执照号码：

委托人持股数：

委托人证券账户号：

委托人联系方式：




                                            签署日期:       年      月   日


注：

1、本授权委托的有效期：自本授权委托书签署之日至本次股东大会结束；

2、单位委托须加盖单位公章；

3、授权委托书复印或按以上格式自制均有效。




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