青 木 数 字 技 术股 份 有 限 公 司

                             独 立 董 事 提 名人 声 明

     提名人卢彬现就提名王浩为青木数字技术股份有限公司第 三 届 董 事 会 独
立 董 事 候 选 人 发 表 公 开 声 明 。 被 提 名 人 已书面同意出任青木数字技术股份
有限公司第三届董事会独立董事候选人。本次提名是在充分了解被提名人职业、
学历、专 业 资 格 、 详 细 的 工 作 经 历 、 全 部 兼 职 等 情 况 后 作 出 的 ， 本 提 名
人 认 为 被 提 名 人 符 合 相 关 法 律 、行 政 法 规 、部 门 规章 、规 范 性 文 件 和 深
圳 证 券 交 易 所 业 务 规 则 对 独 立 董 事 候 选 人任职资格及独立性的要求，具体
声 明 如 下：
一 、 被 提 名 人 不 存 在 《 中 华 人 民 共 和 国 公 司 法 》 第 一 百 四 十 六条等规定
不 得 担 任公司董事的情形。
 是       □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二 、 被 提 名 人 符 合 中 国 证 监 会 《 上 市 公 司 独 立 董 事 规 则 》 规定 的独立董
事 任 职 资格和条件。
 是       □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三 、 被 提 名人符合 公司章程规定 的独立董事任 职条件。

 是       □ 否

如否，请详细说明：______________________________

四 、 被 提 名 人 已 经 参 加 培 训 并 取 得 证 券 交 易 所 认 可 的相关证书。
 是        否

如否，请详细说明：被提名人承诺参加最近一次独立董事培训并取得深圳证券交易
所认可的独立董事资格证书。
五 、 被 提 名 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 《 中 华 人 民 共 和 国 公务员法》的相
关规定。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

六、被提名人担任独立董事不会违反中共中央纪委《关于 规范 中管干部辞去公
职或者退(离)休后担任上市公司、基金 管理公司独立 董事、独立监事 的通知
》 的 相 关 规定。

 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

七 、被 提名 人担 任独 立董 事不 会违 反中 共中 央组 织部 《 关 于 进 一 步 规
范 党 政 领 导 干 部 在 企 业 兼 职 ( 任 职 ) 问 题 的意 见》的相关规定。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

八 、被 提 名 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 中 共 中 央 纪 委 、 教育部、监察部《关
于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

九、被提名人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份 制 商业银行独 立董事
和 外 部 监 事制度指引》 的相关规定。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十 、被 提 名 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 中 国 证 监 会《 证 券 公 司 董 事 、监 事
和 高 级 管 理 人 员 任 职 资 格 监 管 办 法 》 的 相关规定。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________
十 一、被 提名 人担 任独 立董 事不 会违 反中 国 银保 监会 《 银 行 业 金 融 机
构 董 事 ( 理 事 )和 高 级 管 理 人 员 任 职 资 格 管理办法》的相关规定。

 是       □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十 二 、被 提 名 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 中 国 银 保 监 会《保险公司董事、监
事和高级管理人员任职资格管理规定》、《 保 险机构独立董 事管理办法 》的相
关规定。
 是       □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十 三 、被 提 名 人 担 任 独 立 董 事 不 会 违 反 其 他 法 律 、行 政 法 规 、部 门 规 章
、规 范 性 文 件 和 深 圳 证 券 交 易 所 业 务 规 则等 对于独立董事任职资格的相关
规定。
 是       □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十 四 、被 提 名 人 具 备 上 市 公 司 运 作 相 关 的 基 本 知 识 ，熟 悉 相 关 法 律 、行
政法 规 、部 门 规章 、 规范 性 文 件及 深 圳 证 券交 易 所业 务 规则 ， 具有 五
年 以 上 履 行 独 立 董 事 职 责 所必需的工作经验。
 是       □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十 五 、 被 提 名 人 及 其 直 系 亲 属 、 主 要 社 会 关 系 均 不 在 公 司及其附属企业
任职。
 是       □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十 六 、 被 提 名 人 及 其 直 系 亲 属 不 是 直 接 或 间 接 持 有 公 司 已发 行股 份1%以
上 的 股 东 ，也不是上市 公司前十名股 东中自然人股东。

 是       □ 否
如否，请详细说明：______________________________

十 七 、 被 提 名 人 及 其 直 系 亲 属 不 在 直 接 或 间 接 持 有 公 司 已 发 行 股份 5%以
上 的 股 东 单 位任职 ，也不 在上市 公司前 五名股东单位任职。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十 八 、 被 提 名 人 及 其 直 系 亲 属 不 在 公 司 控 股 股 东 、 实 际 控 制人及其附属
企业任职。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十 九 、被 提 名 人 不 是 为 公 司 及 其 控 股 股 东 、实 际 控 制 人 或 者 其 各 自 附 属
企 业 提 供 财 务 、 法 律 、 咨 询 等 服 务 的 人员。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二 十 、 被 提 名 人 不 在 与 公 司 及 其 控 股 股 东 、 实 际 控 制 人 或 者 其 各自 的附
属 企业有 重大业 务往来 的单位 任职，也 不 在有重大业务往来单位的控股股东
单 位 任 职。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二 十 一 、 被 提 名 人 在 最 近 十 二 个 月 内 不 具 有 前 六 项 所列任一种情形。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二 十 二 、被 提 名 人 不 是 被 中 国 证 监 会 采 取 不 得 担 任 上 市 公 司 董 事 、监 事
、 高 级 管 理 人 员 的 证 券 市 场 禁 入 措 施 ，且 期 限尚未届满的人员。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________
二 十 三 、被 提 名 人 不 是 被 证 券 交 易 所 公 开 认 定 不 适 合 担 任 上 市 公 司 董 事
、 监 事 和 高 级 管 理 人 员 ， 且 期 限 尚 未 届 满的人员。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二 十 四 、被 提 名 人 不 是 最 近 三 十 六 个 月 内 因 证 券 期 货 犯 罪 ，受 到 司 法 机
关 刑 事 处 罚 或 者 中 国 证 监 会 行 政 处 罚 的 人员。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二 十 五 、 被 提 名 人 最 近 三 十 六 月 未 受 到 证 券 交 易 所 公 开 谴责或三次以上
通报批评。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二 十 六 、 被 提 名 人 未 因 作 为 失 信 惩 戒 对 象 等 而 被 国 家 发 改委等 部委认定
限 制 担 任上市公司董事职务。

 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二 十 七 、被 提 名 人 不 是 过 往 任 职 独 立 董 事 期 间 因 连 续 三 次 未 亲 自 出 席 董
事会会议或者连续两次未能亲自出席也不委托其他董事出席董事会 会
议 被 董 事 会 提 请 股 东 大 会 予 以撤换，未满十二个月的人员。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

二 十 八 、包 括 公 司 在 内 ，被 提 名 人 兼 任 独 立 董 事 的 上 市公司数量不超过 5 家
。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________
二 十 九 、 被 提 名 人 在 公 司 连 续 担 任 独 立 董 事 未 超 过 六年。

□ 是      □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三十、本提名人已经根据《上市公司自律监管指引第2号——创业板上市公司
规范运作》(以下简称“《创业板规范运 作指 引 》”)要求， 督促公 司董 事会
将 被 提名 人的 职业 、学 历 、 专 业 资 格 、 详 细 的 工 作 经 历 、 全 部 兼 职 情 况
等 详 细 信息予以公示。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三 十 一 、 被 提 名 人 过 往 任 职 独 立 董 事 期 间 ， 不 存 在 连 续 两 次未亲自 出席
上 市 公 司 董事会会议的 情形。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三 十 二 、被 提 名 人 过 往 任 职 独 立 董 事 期 间 ，不 存 在 连 续 十 二 个 月 未 亲 自
出 席 上 市 公 司 董 事 会 会 议 的 次 数 超 过 期 间 董事 会 会 议总 数的 二分之 一的
情形。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三 十 三 、被提 名人过 往任职 独立董 事期间 ,不存 在未按 规 定 发 表 独 立 董 事
意 见 或 发 表 的 独 立 意 见 经 证 实 明 显 与 事 实不符的情形。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三 十 四 、 被 提 名 人 最 近 三 十 六 个 月 内 不 存 在 受 到 中 国 证 监会以 外的其他
有 关 部 门处罚的情形。
 是        □ 否
如否，请详细说明：______________________________

三 十 五 、包 括 本 次 提 名 的 公 司 在 内 ，被 提 名 人 不 存 在 同 时 在 超 过 五 家 以
上 的 公 司 担 任 董 事 、 监 事 或 高 级 管 理 人员的情形。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三 十 六 、 被 提 名 人 不 存 在 过 往 任 职 独 立 董 事 任 期 届 满 前 被上市公司提前
免职的情形。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三 十 七 、 被 提 名 人 不 存 在 影 响 独 立 董 事 诚 信 勤 勉 的 其 他情形。
 是        □ 否

如否，请详细说明：______________________________



声明人郑重声明：

本 提 名 人 保 证 上 述 声 明 真 实 、准 确 、完 整 ，没 有 虚 假 记 载 、误 导 性 陈 述
或 重 大 遗 漏 ；否 则 ，本 提 名 人 愿 意 承 担 由 此 引 起 的 法 律 责 任 和 接 受 深 圳
证 券 交 易 所 的 自 律 监 管 措 施或纪律处分。

本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深圳证券交
易所创业板业务专区录入、报送给深圳证券交易所或对外公告，
董 事 会 秘 书 的 上 述 行 为 视 同 为 本 提 名 人 行 为 ，由 本 提 名 人 承 担 相
应的法律责任。


                                                               提 名 人 (盖 章 ) ： 卢 彬
                                                                      2023 年 4 月 14 日