新疆赛里木现代农业股份有限公司独立董事制度
【2020年8月修订】
目录
第一章 总则
第二章 独立董事的任职资格
第三章 独立董事候选人的备案程序
第四章 独立董事的提名、选举和更换
第五章 独立董事的职责
第六章 独立董事的权利和义务
第七章 独立董事的培训
第八章 附则
第一章 总 则
第一条 为进一步完善新疆赛里木现代农业股份有限公司的法人治理结构,
强化对董事会及管理层的约束和监督制度,更好的维护中小股东的利益,促进公
司的规范运作,根据《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》、《上海证
券交易所上市公司独立董事备案及培训工作指引（修订稿）》以及《公司章程》
等规定，制定本制度。
第二条 独立董事是指不在公司担任除董事外的其他职务,并与其所受聘的
上市公司及其主要股东不存在可能妨碍其进行独立客观判断的关系的董事。
第三条 公司董事会成员中应当至少 1/3 为独立董事，其中至少包括 1 名会
计专业人士。
第二章 独立董事的任职资格
第四条 独立董事候选人应具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、
行政法规、部门规章及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理
或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验，并已根据中国证监会《公司高级
管理人员培训工作指引》及相关规定取得独立董事资格证书。
独立董事候选人在提名时未取得独立董事资格证书的，应书面承诺参加最近
一次独立董事资格培训，并取得独立董事资格证书。
第五条 独立董事候选人任职资格应符合下列法律、行政法规和部门规章的
要求：
（一）《中华人民共和国公司法》关于董事任职资格的规定；
（二）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定；
（三）中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休
后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定；
（四）中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》
关于高校领导班子成员兼任职务的规定；
（五）中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定；
（六）其他法律、行政法规和部门规章规定的情形。
第六条 独立董事候选人应具备独立性，不属于下列情形：
（一）在公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属和主要社会关系；
（二）直接或间接持有本公司已发行股份 1%以上或者是公司前十名股东中
的自然人股东及其直系亲属；
（三）在直接或间接持有公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在公司前
五名股东单位任职的人员及其直系亲属；
（四）在公司实际控制人及其附属企业任职的人员；
（五）为公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询等
服务的人员，包括提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报
告上签字的人员、合伙人及主要负责人；
（六）在与公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来的单
位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股东单位担
任董事、监事或者高级管理人员；
（七）近一年内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
第七条 独立董事候选人应无下列不良纪录：
（一）近三年曾被中国证监会行政处罚；
（二）处于被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事的期间；
（三）近三年曾被证券交易所公开谴责或两次以上通报批评；
（四）曾任职独立董事期间，连续两次未出席董事会会议，或者未亲自出席
董事会会议的次数占当年董事会会议次数三分之一以上；
（五）曾任职独立董事期间，发表的独立意见明显与事实不符。
第八条 已在五家境内公司担任独立董事的，不得再被提名为其他上市公司
独立董事候选人。
第九条 在本公司连续任职独立董事已满六年的，不得再连续任职本公司独
立董事。
第十条 以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的，应具备较丰富的
会计专业知识和经验，并至少符合下列条件之一：
（一）具有注册会计师职业资格；
（二）具有会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授职称或者博
士学位；
（三）具有经济管理方面高级职称、且在会计、审计或者财务管理等专业
岗位具有 5 年以上全职工作经验。
第三章 独立董事候选人的备案程序
第十一条 公司董事会、监事会或者具有独立董事提名权的公司股东拟提名
独立董事候选人的，应自确定提名之日起两个交易日内，由公司在上海证券交易
所网站“上市公司专区”在线填报独立董事候选人个人履历，并向上海证券交易
所报送独立董事候选人的有关材料，包括《独立董事提名人声明》、《独立董事候
选人声明》、《独立董事履历表》等书面文件。
第十二条 公司董事会对监事会或者公司股东提名的独立董事候选人的有
关情况有异议的，应当同时向上海证券交易所报送董事会的书面意见。
第十三条 上海证券交易所会在收到公司报送的材料后五个交易日内，根据
中国证监会《关于在公司建立独立董事制度的指导意见》和《上海证券交易所上
市公司独立董事备案及培训工作指引（修订稿）》的规定，对独立董事候选人的
任职资格进行审核。
第十四条 独立董事候选人、独立董事提名人应当在规定时间内如实回答上
海证券交易所的问询，按要求及时补充提交有关材料。未按要求及时补充提交有
关材料的，上海证券交易所将根据现有材料在规定时间内进行审核并作出是否对
独立董事候选人的任职资格提出异议的决定。
第十五条 上海证券交易所自收到公司报送的材料之日起五个交易日后，未
对独立董事候选人的任职资格提出异议的，公司可以履行决策程序选举独立董
事。
第十六条 对于上海证券交易所提出异议的独立董事候选人，公司不得将其
提交股东大会选举为独立董事，并应根据中国证监会《上市公司股东大会规则》
延期召开或者取消股东大会，或者取消股东大会相关提案。
第十七条 公司召开股东大会选举独立董事时，公司董事会应当对独立董事
候选人是否被上海证券交易所提出异议的情况进行说明。
第十八条 公司独立董事获得股东大会选任后，应自选任之日起 30 日内由
公司向上海证券交易所报送《董事声明及承诺书》，并在上海证券交易所“上市
公司专区”填报或者更新其基本资料。
第十九条 独立董事任职资格需经国家有关部门核准后方可任职的，应自取
得核准之日起履行前款义务。
第四章 独立董事的提名、选举和更换
第二十条 公司董事会、监事会、单独或者合并持有公司已发行股份 1%以
上的股东可以提出独立董事候选人,并经股东大会选举决定。
第二十一条 独立董事的提名人在提名前应当征得被提名人的同意。提名人
应当充分了解被提名人的职业、学历、职称，详细的工作经历和全部兼职等情况，
并对其担任独立董事的资格和独立性发表意见,被提名人应当就其本人与公司之
间不存在任何影响其独立客观判断的关系发表公开声明。
在选举独立董事的股东大会召开前,公司董事会应当按照规定公布上述内
容。
第二十二条 在选举独立董事的股东大会召开之前,公司应将所有被提名人
的有关材料同时报送中国证监会、新疆证监局和上海证券交易所。公司董事会对
被提名人的有关情况有异议的,应同时报送董事会的书面意见。中国证监会将会
在 15 个工作日内对独立董事的任职资格和独立性进行审核。对中国证监会持有
异议的被提名人,可作为公司董事候选人,但不作为独立董事候选人。
在召开股东大会选举独立董事时,公司董事会应对独立董事候选人是否被中
国证监会提出异议的情况进行说明。
在选举独立董事的股东大会召开前,公司董事会应当按照规定办理独立董事
提名的有关手续,并将独立董事候选人的详细资料予以披露,保证股东在投票前
已经对候选人有足够的了解。
独立董事每届任期与公司其他董事相同，任期届满，连选可以连任，但是连
任时间不得超过 6 年。独立董事任期届满前，无正当理由不得免职。提前免职的，
公司应将其作为特别披露事项予以披露。
第二十三条 独立董事连续 3 次未亲自出席董事会会议的,由董事会提请股
东大会予以撤换。
除出现上述情况及《公司法》中规定的不得担任董事的情形外,独立董事任
期届满前不得无故被免职。提前免职的,公司应将其作为特别披露事项予以披露,
被免职的独立董事认为公司的免职理由不当的,可以作出公开的声明。
第二十四条 公司独立董事任职后出现本制度规定的不符合独立董事任职
资格情形的，应自出现该等情形之日起 30 日内辞去独立董事职务。未按要求辞
职的，公司董事会应在 2 日内启动决策程序免去其独立董事职务。
第二十五条 独立董事在任期届满前可以提出辞职。独立董事辞职应向董事
会提交书面辞职报告,对任何与其辞职有关或其认为可能引起公司股东和债权人
注意的情况进行说明。
第二十六条 独立董事辞职应向董事会提交书面辞职报告，提交书面辞职
报告两个工作日后生效，公司董事会应向上海证券交易所报备并对外公告。
因独立董事提出辞职导致独立董事占董事会全体成员的比例低于三分之一
的，提出辞职的独立董事应当继续履行职务至新任独立董事产生之日。
该独立董事的原提名人或公司董事会应自该独立董事辞职之日起 90 日内提
名新的独立董事候选人。逾期未提名新的独立董事候选人，独立董事可以不再履
行职务。
第五章 独立董事的职责
第二十七条 独立董事应当具有《公司法》和其他相关法律,法规赋予董事
的职权。
第二十八条 独立董事应当具有公司股东大会赋予的以下特别职权：
（一）重大关联交易(指本公司拟与关联人达成的总额高于 300 万元或高于
本公司最近经审计净资产值的 5%的关联交易)应由独立董事事前认可后,提交董
事会讨论；独立董事作出判断前,可以聘请中介机构出具独立财务顾问报告,作为
其判断的依据。
（二）向董事会提议聘用或解聘会计师事务所；
（三）向董事会提请召开临时股东大会；
（四）提议召开董事会；
（五）独立聘请外部审计机构和咨询机构；
（六）可以在股东大会召开前公开向股东征集投票权；
（七）对关联交易事项独立发表意见；
（八）法律、法规、规范性文件规定的其他权利。
对于重大关联交易或独立董事认为有必要由独立财务顾问出具独立财务顾
问报告的，应当由独立董事聘请独立财务顾问就该关联交易对全体股东是否公
平、合理发表意见，并出具关联交易独立财务顾问报告，说明理由、主要假设及
考虑因素。
第二十九条 独立董事行使第二十八条所述职权时应当取得全体独立董事
的二分之一以上同意。
如上述提议未被采纳或上述职权不能正常行使,公司应将有关情况予以披
露。
第三十条 独立董事除履行上述职责外,还应当对以下重大事项向董事会或
股东大会发表独立意见:
（一）提名,任免董事；
（二）重大资产重组、资产处置、重大投资等事项；
（三）重大关联交易、对外担保事项；
（四）募集资金项目投向、变更、补充流动资金等；
（五）聘任或解聘高级管理人员；
（六）公司董事、监事、高级管理人员的薪酬；
（七）公司的股东,实际控制人及其关联企业对公司现有或新发生的总额高
于 300 万元或高于公司最近经审计净资产值的 5%的借款或其他资金往来,以及公
司是否采取有效措施回收欠款；
（八）聘用或解聘会计师事务所；
（九）独立董事认为可能损害中小股东权益的事项；
（十）证券监管部门及上海证券交易所认定的其他事项。
独立董事应当就上述事项发表以下几类意见之一：同意；保留意见及其理由；
反对意见及其理由；无法发表意见及其障碍。
第三十一条 如有关事项属于需要披露的事项,公司应当将独立董事的意见
予以公告,独立董事出现意见分歧无法达成一致时,董事会应将各独立董事的意
见分别披露。
第六章 独立董事的权利和义务
第三十二条 公司应当保证独立董事享有与其他董事同等的知情权。凡须经
董事会决策的事项,公司必须按法定的时间提前通知独立董事并同时提供足够的
资料,独立董事认为资料不充分的,可以要求补充，当 2 名或 2 名以上独立董事认
为资料不充分或论证不明确时,可联名书面向董事会提出延期召开董事会会议或
延期审议该事项,董事会应予以采纳。
公司向独立董事提供的资料,公司及独立董事本人应当至少保存 5 年。
第三十三条 独立董事具有参加公司董事会下设的专门委员会的权利,并有
资格担任专门委员会的主任委员,以充分发挥独立董事对公司经营发展,规范运
作的推动和进行监督的作用。
在公司董事会下设的战略与投资、薪酬与考核、审计，以及提名等四个专
门委员会中，独立董事应当占有二分之一以上的比例。
第三十四条 公司应当提供独立董事履行职责所必需的工作条件。公司董事
会秘书应积极为独立董事履行职责提供协助，如介绍情况、提供材料等。独立
董事发表的独立意见,提案及书面说明应当公告的,董事会秘书应及时到上海证
券交易所办理公告事宜。
第三十五条 独立董事行使职权时,公司有关人员应当积极配合,不得拒绝,
阻碍或隐瞒,不得干预其独立行使职权。
第三十六条 公司重大关联交易、聘用或解聘会计师事务所，应由 1/2 以上
独立董事同意后，方可提交董事会讨论。独立董事向董事会提请召开临时股东大
会、董事会会议和在股东大会召开前公开向股东征集投票权，应由 1/2 以上独立
董事同意。经过全体独立董事同意，独立董事可独立聘请外部审计机构和咨询机
构，对公司的具体事项进行审计和咨询，相关费用由公司承担。
第三十七条 公司应给予独立董事适当的津贴。津贴的标准应由董事会制订
预案,股东大会审议通过,并在公司年报中进行披露。
除上述津贴外,独立董事不应从公司及公司主要股东或有利害关系的机构和
人员取得额外的、未予披露的其他利益。
第三十八条 公司可以建立必要的独立董事责任保险制度,以降低独立董事
正常履行职责时可能引致的风险。
第三十九条 独立董事对公司及全体股东负有诚信与勤勉的义务。独立董事
应当按照相关法律法规、《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》和
公司章程的要求，认真履行职责，维护公司整体利益，尤其要关注中小股东的
合法权益不受损害。独立董事应当独立履行职责,不受公司主要股东、实际控制
人，或者其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。独立董事原则上最多在
5 家上市公司兼任独立董事，并确保有足够的时间和精力有效地履行独立董事的
职责。
第四十条 公司聘任的独立董事应当确保有足够的时间和精力有效履行独
立董事的职责，独立董事每年为公司工作的时间不得少于 15 个工作日。
第四十一条 独立董事应当按时出席董事会会议，了解公司的生产经营和运
作情况，主动调查、获取做出决策所需要的情况和资料。独立董事应当向公司年
度股东大会提交全体独立董事年度报告书，对其履行职责情况进行说明。
第四十二条 公司应当建立独立董事工作制度，董事会秘书应当积极配合独
立董事履行其职责。公司应当保证独立董事享有与其他董事同等的知情权，及时
向独立董事提供有关资料和信息，定期通报公司运营情况，必要时可组织独立董
事实地考察。
第四十三条 独立董事应当遵守法律,法规和公司章程的规定,忠实履行职
责,维护公司利益。当其自身的利益与公司和股东的利益相冲突时,应当以公司和
股东的利益最大化为行为准则。
第四十四条 独立董事在任期结束后的合理期间内,仍然对公司的商业秘密
有保密的义务,直至该秘密成为公开的信息。
第四十五条 除上述独立董事应尽义务外,公司章程规定的董事义务同样适
用于独立董事。
第七章 独立董事的培训
第四十六条 公司独立董事应参加任职资格培训，培训时间不得低于 30 课
时，并应取得独立董事任职资格证书。
第四十七条 公司独立董事任职后，原则上每两年应参加一次后续培训，培
训时间不得低于 30 课时。
第八章 附 则
第四十八条 本制度所指“确定提名”，系指公司董事会、监事会形成提名
独立董事的决议，或者有独立董事提名权的股东提名独立董事的书面文件送达至
公司。
第四十九条 本制度所指“直系亲属”，系指配偶、父母、子女；“主要社会
关系”系指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹。
第五十条 本制度所指“重大业务往来”，系指根据《上海证券交易所股票
上市规则》或者公司章程规定需提交股东大会审议的事项，或者上海证券交易所
认定的其他重大事项。
第五十一条 本制度所指“任职”，系指担任董事、监事、高级管理人员以
及其他工作人员。
第五十二条 本制度未尽事宜,公司应当按照有关法律,法规,规范性文件和
《公司章程》的规定执行。
第五十三条 本制度所称“以上”，“至少”都含本数，“少于”，“低于”，“超
过”，“高于”都不含本数。
第五十四条 本制度经公司董事会审议通过后生效,修改时亦同。
第五十五条 本制度由公司董事会负责解释。
附件：1.独立董事提名人声明
2.独立董事候选人声明
3.上市公司独立董事履历表
独立董事提名人声明
提名人 XXXX，现提名 XXX 为 XXXX 股份有限公司第 XX 届董事会独立董事候
选人，并已充分了解被提名人职业专长、教育背景、工作经历、兼任职务等情况。
被提名人已书面同意出任 XXXX 股份有限公司第 XX 届董事会独立董事候选人（参
见该独立董事候选人声明）。提名人认为，被提名人具备独立董事任职资格，与
XXXX 股份有限公司之间不存在任何影响其独立性的关系，具体声明如下：
一、被提名人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、
规章及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独
立董事职责所必需的工作经验，并已根据《上市公司高级管理人员培训工作指引》
及相关规定取得独立董事资格证书。
（未取得资格证书者，应做如下声明：
被提名人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章
及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董
事职责所必需的工作经验。被提名人尚未根据《上市公司高级管理人员培训工作
指引》及相关规定取得独立董事资格证书。被提名人已承诺在本次提名后，参加
上海证券交易所举办的最近一期独立董事资格培训并取得独立董事资格证书。）
二、被提名人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：
（一）《公司法》关于董事任职资格的规定；
（二）《公务员法》关于公务员兼任职务的规定；
（三）中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休
后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定；
（四）中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》
关于高校领导班子成员兼任职务的规定；
（五）中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定；
（六）其他法律、行政法规和部门规章规定的情形。
三、被提名人具备独立性，不属于下列情形：
（一）在上市公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属、主要社会关系
（直系亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿
媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）；
（二）直接或间接持有上市公司已发行股份 1%以上或者是上市公司前十名
股东中的自然人股东及其直系亲属；
（三）在直接或间接持有上市公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在上
市公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；
（四）在上市公司实际控制人及其附属企业任职的人员；
（五）为上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨
询等服务的人员，包括提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、
在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；
（六）在与上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来
的单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股东单
位担任董事、监事或者高级管理人员；
（七）最近一年内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
四、独立董事候选人无下列不良纪录：
（一）近三年曾被中国证监会行政处罚；
（二）处于被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事的期间；
（三）近三年曾被证券交易所公开谴责或两次以上通报批评；
（四）曾任职独立董事期间，连续两次未出席董事会会议，或者未亲自出席
董事会会议的次数占当年董事会会议次数三分之一以上；
（五）曾任职独立董事期间，发表的独立意见明显与事实不符。
五、包括 XXXX 股份有限公司在内，被提名人兼任独立董事的境内上市公司
数量未超过五家，被提名人在 XXXX 股份有限公司连续任职未超过六年。
六、被提名人具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少具备注册会计师、
高级会计师、会计学专业副教授或者会计学专业博士学位等四类资格之一。（本
条适用于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合
何种资格）。
本提名人已经根据上海证券交易所《上海证券交易所上市公司独立董事备案
及培训工作指引》对独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。
本提名人保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，
本提名人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。
特此声明。
提名人：
（盖章）
年 月 日
独立董事候选人声明
本人 XXX，已充分了解并同意由提名人 XXXX 提名为 XXXX 股份有限公司第 XX
届董事会独立董事候选人。本人公开声明，本人具备独立董事任职资格，保证不
存在任何影响本人担任 XXXX 股份有限公司独立董事独立性的关系，具体声明如
下：
一、本人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门规
章及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立
董事职责所必需的工作经验，并已根据《上市公司高级管理人员培训工作指引》
及相关规定取得独立董事资格证书。
（未取得资格证书者，应做如下声明：
本人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及其他
规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职责
所必需的工作经验。本人尚未根据《上市公司高级管理人员培训工作指引》及相
关规定取得独立董事资格证书。本人承诺在本次提名后，参加上海证券交易所举
办的最近一期独立董事资格培训并取得独立董事资格证书。）
二、本人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：
（一）《公司法》关于董事任职资格的规定；
（二）《公务员法》关于公务员兼任职务的规定；
（三）中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休
后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定；
（四）中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》
关于高校领导班子成员兼任职务的规定；
（五）中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定；
（六）其他法律、行政法规和部门规章规定的情形。
三、本人具备独立性，不属于下列情形：
（一）在上市公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属、主要社会关系
（直系亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿
媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）；
（二）直接或间接持有上市公司已发行股份 1%以上或者是上市公司前十名
股东中的自然人股东及其直系亲属；
（三）在直接或间接持有上市公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在上
市公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；
（四）在上市公司实际控制人及其附属企业任职的人员；
（五）为上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨
询等服务的人员，包括提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、
在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；
（六）在与上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来
的单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股东单
位担任董事、监事或者高级管理人员；
（七）最近一年内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
四、本人无下列不良纪录：
（一）近三年曾被中国证监会行政处罚；
（二）处于被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事的期间；
（三）近三年曾被证券交易所公开谴责或两次以上通报批评；
（四）曾任职独立董事期间，连续两次未出席董事会会议，或者未亲自出席
董事会会议的次数占当年董事会会议次数三分之一以上；
（五）曾任职独立董事期间，发表的独立意见明显与事实不符。
五、包括 XXXX 股份有限公司在内，本人兼任独立董事的境内上市公司数量
未超过五家；本人在 XXXX 股份有限公司连续任职未超过六年。
六、本人具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少具备注册会计师、高级
会计师、会计学专业副教授或者会计学专业博士学位等四类资格之一。（本条适
用于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合何种
资格）。
本人已经根据上海证券交易所《上海证券交易所上市公司独立董事备案及
培训工作指引》对本人的独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。
本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、完整和准确，不存在任
何虚假陈述或误导成分，本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券
交易所可依据本声明确认本人的任职资格和独立性。
本人承诺：在担任 XXXX 股份有限公司独立董事期间，将遵守法律法规、中
国证监会发布的规章、规定、通知以及上海证券交易所业务规则的要求，接受上
海证券交易所的监管，确保有足够的时间和精力履行职责，作出独立判断，不受
公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。
本人承诺：如本人任职后出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将自出
现该等情形之日起 30 日内辞去独立董事职务。
特此声明。
声明人：
年 月 日
上市公司独立董事履历表
上市公司名称 上市公司代码
一、个人情况
姓名 曾用名
性别 民族
出生时间 政治面貌
身份证号 护照号码
照 片
电子邮件 移动电话
工作单位
单位邮编 单位电话
通讯地址 邮政编码
是否属会计专 会计专业
证书号码
业人士 资格证书
其他专业技术 资格或者
证书号码
资格或者职称 职称证书
本人专长
是否具有其他国家
是否曾受处罚
或者地区居留权
二、社会关系
与本人关系 配偶 父亲 母亲 子女 兄弟姐妹
姓名
身份证号
联系电话
工作单位
持股情况
持股数量
三、教育背景
学习期间 学校 专业 学历 学位
四、工作经历
工作期间 工作单位 职位 职业领域
五、专业培训
培训期间 培训单位 培训证书 培训内容
六、独立董事兼职情况
任职期间 公司名称 公司代码
七、其他情况
1、 本次担任上市公司独立董事的薪酬：
2、 本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种及持有数量（如是）：
3、 本人在该上市公司及其附属公司中，过去或现在是否具有除前述 1、2 条以
外的任何利益：
4、 本人担任该上市公司的独立董事的提名人为：
5、本人其他可能有助于或者不利于本次独立董事任职的情况：
八、承诺
本人 （请以正楷体填写姓名）郑重声明，本履历表内容是真实、完
整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出
虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据本履历表所提供的资料，确
定本人是否适宜担任该上市公司的独立董事。
签字：
时间：
《上市公司独立董事履历表》填写说明
各上市公司独立董事应自被确定提名之日起 2 日内，向上海证券交易所报
送履历表。独立董事应认真参阅本填写说明填写履历表各项内容，保证填写内容
真实、准确、完整，如有不适用或者不存在的情况，请填写“不适用”或者“无”。
一、基本简况
1、“是否会计专业人士”项：如是，需注明属于“会计学专业副教授（教
授）、会计学博士、高级会计师、注册会计师”中的具体项目，可填写多项。
2、“本人专长”项：请说明有助于本人履行独立董事职务的专长情况，包
括在专业领域获得的奖励、发表的著作等取得的成就情况。
3、“是否曾受处罚”项：如是，填写本人曾受到的各种行政处罚、刑事处
罚；
4、“是否具有其它国家居留权”项：如是，需注明具有居留权的所在国。
二、社会关系
1、“子女”、“兄弟姐妹”项：有多位子女或者多位兄弟姐妹的，可在相应
栏目列明序号分别填写。
2、“持股情况”项，应填写本人的社会关系人员是否持有本人担任独立董
事职务的上市公司的股票，兄弟姐妹可不填写。
三、教育背景
请从中学开始填写各项内容。
四、工作经历
请填写最近十年工作经历，“职业领域”项请填写本人日常工作职责所处的
领域。
五、专业培训
请填写各项有助于本人履行独立董事职务的培训情况，尤其应填写是否参
加独立董事资格培训及是否取得独立董事资格证书。
六、独立董事兼职情况
请填写本人在境内、外上市公司兼任独立董事情况。
