纵横通信：纵横通信关于董事会和监事会换届选举的提示性公告2021-09-23
证券代码：603602 证券简称：纵横通信 公告编号：2021-049
转债代码：113573 转债简称：纵横转债
杭州纵横通信股份有限公司
关于董事会和监事会换届选举的提示性公告
本公司董事会、全体董事保证本公告内容不存在任何虚假记载、误导性陈
述或者重大遗漏，并对其内容的真实性、准确性和完整性承担个别及连带责任。
杭州纵横通信股份有限公司（以下简称“公司”或“纵横通信”）第五届董
事会、监事会任期将于 2021 年 11 月 5 日届满，公司拟开展相关换届选举工作。
为顺利完成董事会、监事会的换届选举工作，依据《公司法》《公司章程》等相
关规定，就本次换届选举相关事项公告如下：
一、董事会、监事会的基本情况
根据《公司章程》规定，公司第六届董事会将由 9 名董事组成（其中非独立
董事 6 名，独立董事 3 名），董事任期从就任之日起计算，至该届董事会任期届
满时为止，任期三年，任期届满可连选连任。董事可以由总经理或者其他高级管
理人员兼任，但兼任总经理或者其他高级管理人员职务的董事以及由职工代表担
任的董事，总计不得超过公司董事总数的 1/2。
根据《公司章程》规定，公司第六届监事会将由 3 名监事组成（其中职工代
表监事比例不低于 1/3），职工代表监事由公司职工通过职工代表大会、职工大会
或者其他形式民主选举产生和更换，非职工代表监事由股东大会选举产生和更换。
监事任期三年，任期届满，可连选连任。
二、选举方式
本次董事、非职工代表监事选举实行累积投票制，即股东大会选举董事或者
非职工代表监事时，每一股份拥有与应选董事或者监事人数相同的表决权，股东
拥有的表决权可以集中使用。
三、董事候选人及监事候选人的推荐提名
（一）非独立董事候选人的推荐提名
1、公司第五届董事会有权推荐提名第六届董事会非独立董事候选人；
2、单独持有或者合并持有公司发行在外有表决权股份总数的百分之三以上
的股东有权推荐提名第六届董事会非独立董事候选人；
3、单个推荐人推荐提名的人数不得超过本次拟选非独立董事人数。
（二）独立董事候选人的推荐提名
1、公司第五届董事会、第五届监事会有权推荐提名第六届董事会独立董事
候选人；
2、单独持有或者合并持有公司发行在外有表决权股份总数的百分之一以上
的股东有权推荐提名第六届董事会独立董事候选人；
3、单个推荐人推荐提名的人数不得超过本次拟选独立董事人数。
（三）监事候选人的推荐提名
1、公司第五届监事会有权推荐提名第六届监事会非职工代表监事候选人；
2、单独持有或者合并持有公司发行在外有表决权股份总数的百分之三以上
的股东有权推荐提名第六届监事会非职工代表监事候选人；
3、单个推荐人推荐提名的人数不得超过本次拟选非职工代表监事人数；
4、职工代表监事由公司职工通过职工代表大会、职工大会或者其他形式民
主选举产生后直接进入公司第六届监事会。
四、本次换届选举的程序
（一）提名人应在 2021 年 9 月 29 日 17:30 前以本公告约定的方式书面向公
司董事会、监事会提交或送达董事、监事候选人名单及相关资料（详见附件）；
（二）在上述推荐时间届满后，公司证券部将相关董事候选人及资料报董事
会提名、薪酬与考核委员会审查，董事会提名、薪酬与考核委员会对被推荐的董
事候选人进行资格审查，并将通过资格审查的董事候选人提交董事会审议；
（三）公司董事会根据董事会提名、薪酬与考核委员会提交的董事候选人，
召开董事会会议确定董事候选人名单，并最终提交股东大会审议；
（四）在上述推荐时间届满后，监事会召开会议，对被提名的监事候选人进
行资格审查，确定监事候选人名单，并最终提交本公司股东大会审议；
（五）通过资格审查后确认的董事、监事候选人应在股东大会召开前作出书
面承诺，同意接受提名，并承诺资料真实、完整并保证当选后履行董事、监事职
责，独立董事同时应依法作出相关声明；
（六）公司将按照中国证监会及上海证券交易所相关要求，在独立董事候选
人确定提名之日起两个交易日内，将独立董事候选人的有关材料（包括但不限于
《独立董事提名人声明》《独立董事候选人声明》《独立董事履历表》）报送上海
证券交易所，独立董事候选人的任职资格由上海证券交易所按规定进行审核。对
于上海证券交易所提出异议的独立董事候选人，本公司不得将其提交股东大会选
举为独立董事。
五、董事、监事任职资格
（一）董事、监事任职资格
根据《公司法》《公司章程》等有关规定，公司董事候选人、监事候选人为
自然人。凡有下列情形之一的，不能担任公司董事、监事：
1、无民事行为能力或者限制民事行为能力；
2、因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，
被判处刑罚，执行期满未逾 5 年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾 5
年；
3、担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的
破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾 3 年；
4、担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并
负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾 3 年；
5、个人所负数额较大的债务到期未清偿；
6、被中国证监会处以证券市场禁入处罚，期限未满的；
7、法律、行政法规或部门规章规定的其他内容；
8、公司董事、总经理和其他高级管理人员不得兼任公司监事；
9、有下列情形之一的，不得被提名为董事候选人：
（1）三年内受中国证监会行政处罚；
（2）三年内受证券交易所公开谴责或两次以上通报批评；
（3）处于中国证监会认定的市场禁入期；
（4）处于证券交易所认定不适合担任上市公司董事的期间；
（5）曾任董事期间，一年内亲自出席董事会会议次数少于当年董事会会议
次数二分之一，且无疾病、境外工作或学习等特别理由的。
（二）独立董事任职资格
本公司独立董事候选人除需具备上述董事任职资格之外，还必须满足下述条
件：
1、根据《中华人民共和国公司法》等法律、行政法规及其它有关规定，具
备担任上市公司董事的资格；
2、符合《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定；
3、符合中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）
休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定；
4、符合中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意
见》关于高校领导班子成员兼任职务的规定；
5、符合中国保监会《保险机构独立董事管理办法》的规定；
6、具有上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门规章及
其他规范性文件；
7、具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必
需的工作经验；
8、具有中国证监会颁布的《关于在上市公司建立独立董事制度的指导意见》
所要求的独立性。有下列情形之一的，不得担任本公司的独立董事：
（1）在本公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属、主要社会关系（直
系亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女
婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）；
（2）直接或间接持有本公司已发行股份 1%以上或者是本公司前十名股东
中的自然人股东及其直系亲属；
（3）在直接或间接持有公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在公司前
五名股东单位任职的人员及其直系亲属；
（4）在公司实际控制人及其附属企业任职的人员；
（5）为公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询等
服务的人员，包括提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报
告上签字的人员、合伙人及主要负责人；
（6）在与公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来的单
位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股东单位担
任董事、监事或者高级管理人员；
（7）最近一年内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（8）存在其他中国证券监督管理委员会、上海证券交易所认定不具备独立
性的情形，或中国证监会、法律规定或依据公司章程的有关规定认定的其他人员。
9、已在五家境内上市公司担任独立董事的，原则上不得再被提名为独立董
事候选人。独立董事候选人应根据相关规定取得独立董事资格证书，如独立董事
候选人在提名时未取得独立董事资格证书的，应书面承诺参加最近一次独立董事
资格培训，并取得独立董事资格证书。
六、关于推荐人应提供的相关文件说明
（一）推荐提名须以书面方式作出，推荐人推荐董事、监事候选人，必须提
供下列文件：
1、董事、监事候选人推荐表（原件，推荐人签署确认，具体格式见附件）；
2、董事、监事候选人承诺书（原件，被提名人签署确认，具体格式见附件）；
3、被提名人的身份证明复印件、学历、学位、职称证书复印件（原件备查）；
4、如推荐独立董事候选人，还需提供下列原件《独立董事提名人声明》《独
立董事候选人声明》《独立董事履历表》及提供独立董事任职资格证书复印件（原
件备查）；
5、能证明符合本公告规定条件的其他文件。
（二）若推荐人为本公司股东，则该推荐人应同时提供下列文件：
1、如是个人股东，则需提供其身份证明复印件（原件备查）；
2、如是法人股东，则需提供其营业执照复印件（加盖公章，原件备查）；
3、股票账户卡复印件（加盖证券营业部公章，原件备查）；
4、推荐期内持有本公司股票的持股证明，法人股东需加盖公章。
（三）推荐人向本公司董事会、监事会推荐董事、非职工代表监事候选人的
方式如下：
1、本次推荐方式仅限于亲自送达或邮寄两种方式；
2、如采取亲自送达的方式，则必须在 2021 年 9 月 29 日 17:30 前将相关文
件送达至本公司证券部；
3、如采取邮寄的方式，则必须将相关文件在 2021 年 9 月 29 日 17:30 前邮
寄至本公司证券部（收到时间以本地邮戳为准）。
七、联系方式
联系部门：证券部
联系电话：0571-87672346
联系地址：浙江省杭州市滨江区阡陌路 459 号 B 座 24 层
邮政编码：310000
八、附件
附件 1：第六届董事会董事候选人推荐表
附件 2：第六届监事会监事候选人推荐表
附件 3：第六届董事会董事候选人承诺书
附件 4：第六届监事会监事候选人承诺书
附件 5：独立董事提名人声明
附件 6：独立董事候选人声明
附件 7：上市公司独立董事履历表
特此公告。
杭州纵横通信股份有限公司
董事会
2021 年 9 月 23 日
附件 1：
杭州纵横通信股份有限公司
第六届董事会董事候选人推荐表
提名人：
提名人联系电话：
提名的候选人类别： 非独立董事 独立董事（请在推荐的董事类别前打“√”）
候选人信息
姓名 性别 年龄
联系电话 传真
通讯地址 邮编
任职资格：是／否符合通知规定的条件
简历（包括学历、职称、工作履历、兼职情况）：
其他说明（如适用）
注：指与公司或其他控股股东及实际控制人是否存在关联关系；持有公司股份数量；是否受过中国证
监会及其他有关部门的处罚和证券交易所惩戒等。
提名人： （签名／盖章）
年 月 日
附件 2：
杭州纵横通信股份有限公司
第六届监事会监事候选人推荐表
提名人：
提名人联系电话：
候选人信息
姓名 性别 年龄
联系电话 传真
通讯地址 邮编
任职资格：是／否符合通知规定的条件
简历（包括学历、职称、工作履历、兼职情况）：
其他说明（如适用）
注：指与公司或其他控股股东及实际控制人是否存在关联关系；持有公司股份数量；是否受过中国证
监会及其他有关部门的处罚和证券交易所惩戒等。
提名人： （签名／盖章）
年 月 日
附件 3：
杭州纵横通信股份有限公司
第六届董事会董事候选人承诺书
本人 ，由提名人 提名为杭州纵横通信股份有限公司（以下简
称“纵横通信”）第六届董事会董事候选人，特对以下事项作出承诺：
一、本人同意接受提名。
二、本人符合相关法律、行政法规和规章规定的董事任职资格，且不存在下
列情形：
（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；
（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，
被判处刑罚，执行期满未逾 5 年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾 5
年；
（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业
的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾 3 年；
（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，
并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾 3 年；
（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿；
（六）被中国证监会处以证券市场禁入处罚，期限未满的；
（七）最近 36 个月内受到中国证监会行政处罚、证券交易所公开谴责或两
次以上通报批评；
（八）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案
调查，尚未有明确结论意见；
（九）处于中国证监会、证券交易所认定不适合担任上市公司董事的期间；
（十）曾任董事期间，一年内亲自出席董事会会议次数少于当年董事会会议
次数二分之一，且无疾病、境外工作或学习等特别理由的；
（十一）本公司现任监事；
（十二）法律、行政法规或部门规章规定的其他情形。
三、本人承诺公开披露的本人资料真实、完整，并保证当选后能够确保有足
够的时间和精力切实履行董事职责。
特此承诺！
承诺人：
2021 年 月 日
附件 4：
杭州纵横通信股份有限公司
第六届监事会监事候选人承诺书
本人 ，由提名人 提名为杭州纵横通信股份有限公司（以下简
称“纵横通信”）第六届监事会监事候选人，特对以下事项作出承诺：
一、本人同意接受提名。
二、本人符合相关法律、行政法规和规章规定的监事任职资格，且不存在
下列情形：
（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；
（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩
序，被判处刑罚，执行期满未逾 5 年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满
未逾 5 年；
（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企
业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾 3 年；
（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表
人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾 3 年；
（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿；
（六）被中国证监会采取证券市场禁入措施以及被中国证监会、证券交易
所认定为不适当人选，期限尚未届满的；
（七）最近 36 个月内受到中国证监会行政处罚、最近 12 个月内受到过证
券交易所的公开谴责；
（八）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立
案调查，尚未有明确结论意见；
（九）本公司现任董事或高级管理人员；
（十）法律、行政法规或部门规章规定的其他情形。
三、本人承诺公开披露的本人资料真实、完整，并保证当选后能够确保有
足够的时间和精力切实履行监事职责。
承诺人：
2021 年 月 日
附件 5：
独立董事提名人声明
提名人 ，现提名 为杭州纵横通信股份有限公司（以下简称“纵
横通信”）第六届董事会独立董事候选人，并已充分了解被提名人职业专长、教
育背景、工作经历、兼任职务等情况。被提名人已书面同意出任纵横通信第六届
董事会独立董事候选人（参见该独立董事候选人声明）。提名人认为，被提名人
具备独立董事任职资格，与纵横通信之间不存在任何影响其独立性的关系，具体
声明如下：
一、被提名人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规
章及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立
董事职责所必需的工作经验，并已根据《上市公司高级管理人员培训工作指引》
及相关规定取得独立董事资格证书。
（未取得资格证书者，应做如下声明：
被提名人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及
其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事
职责所必需的工作经验。被提名人尚未根据《上市公司高级管理人员培训工作指
引》及相关规定取得独立董事资格证书。被提名人已承诺在本次提名后，参加上
海证券交易所举办的最近一期独立董事资格培训并取得独立董事资格证书。）
二、被提名人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：
（一）《公司法》关于董事任职资格的规定；
（二）《公务员法》关于公务员兼任职务的规定；
（三）中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休
后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定；
（四）中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》
关于高校领导班子成员兼任职务的规定；
（五）中国保监会《保险机构独立董事管理办法》的规定；
（六）中国证券业协会《发布证券研究报告执业规范》关于证券分析师兼任
职务的规定；
（七）其他法律、行政法规和部门规章规定的情形。
三、被提名人具备独立性，不属于下列情形：
（一）在上市公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属、主要社会关系
（直系亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿
媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）；
（二）直接或间接持有上市公司已发行股份 1%以上或者是上市公司前十名
股东中的自然人股东及其直系亲属；
（三）在直接或间接持有上市公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在上
市公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；
（四）在上市公司实际控制人及其附属企业任职的人员；
（五）为上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨
询等服务的人员，包括提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、
在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；
（六）在与上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来
的单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股东单
位担任董事、监事或者高级管理人员；
（七）最近一年内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
四、独立董事候选人无下列不良纪录：
（一）近三年曾被中国证监会行政处罚；
（二）处于被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事的期间；
（三）近三年曾被证券交易所公开谴责或两次以上通报批评；
（四）曾任职独立董事期间，连续两次未出席董事会会议，或者未亲自出席
董事会会议的次数占当年董事会会议次数三分之一以上；
（五）曾任职独立董事期间，发表的独立意见明显与事实不符。
五、包括纵横通信在内，被提名人兼任独立董事的境内上市公司数量未超过
五家，被提名人在纵横通信连续任职未超过六年。
六、被提名人具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少具备注册会计师、
高级会计师、会计学专业副教授或者会计学专业博士学位等四类资格之一。（本
条适用于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合
何种资格）。
本提名人已经根据上海证券交易所《上海证券交易所上市公司独立董事备案
及培训工作指引》对独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。
本提名人保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，
本提名人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。
特此声明。
提名人：
（盖章）
年 月 日
附件 6：
独立董事候选人声明
本人 ，已充分了解并同意由提名人 提名为杭州纵横通信股份
有限公司（以下简称“纵横通信”）第六届董事会独立董事候选人。本人公开
声明，本人具备独立董事任职资格，保证不存在任何影响本人担任纵横通信独
立董事独立性的关系，具体声明如下：
一、本人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门
规章及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行
独立董事职责所必需的工作经验，并已根据《上市公司高级管理人员培训工作
指引》及相关规定取得独立董事资格证书。
（未取得资格证书者，应做如下声明：
本人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及其
他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事
职责所必需的工作经验。本人尚未根据《上市公司高级管理人员培训工作指
引》及相关规定取得独立董事资格证书。本人承诺在本次提名后，参加上海证
券交易所举办的最近一期独立董事资格培训并取得独立董事资格证书。）
二、本人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：
（一）《公司法》关于董事任职资格的规定；
（二）《公务员法》关于公务员兼任职务的规定；
（三）中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）
休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定；
（四）中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意
见》关于高校领导班子成员兼任职务的规定；
（五）中国保监会《保险机构独立董事管理办法》的规定；
（六）中国证券业协会《发布证券研究报告执业规范》关于证券分析师兼
任职务的规定
（七）其他法律、行政法规和部门规章规定的情形。
三、本人具备独立性，不属于下列情形：
（一）在上市公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属、主要社会关
系（直系亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父
母、儿媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）；
（二）直接或间接持有上市公司已发行股份 1%以上或者是上市公司前十名
股东中的自然人股东及其直系亲属；
（三）在直接或间接持有上市公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在上
市公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；
（四）在上市公司实际控制人及其附属企业任职的人员；
（五）为上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、
咨询等服务的人员，包括提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人
员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；
（六）在与上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往
来的单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股
东单位担任董事、监事或者高级管理人员；
（七）最近一年内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
四、本人无下列不良纪录：
（一）近三年曾被中国证监会行政处罚；
（二）处于被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事的期间；
（三）近三年曾被证券交易所公开谴责或两次以上通报批评；
（四）曾任职独立董事期间，连续两次未出席董事会会议，或者未亲自出
席董事会会议的次数占当年董事会会议次数三分之一以上；
（五）曾任职独立董事期间，发表的独立意见明显与事实不符。
五、包括纵横通信在内，本人兼任独立董事的境内上市公司数量未超过五
家；本人在纵横通信连续任职未超过六年。
六、本人具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少具备注册会计师、高
级会计师、会计学专业副教授或者会计学专业博士学位等四类资格之一。（本条
适用于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合
何种资格）。
本人已经根据上海证券交易所《上海证券交易所上市公司独立董事备案及
培训工作指引》对本人的独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。
本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、完整和准确，不存在
任何虚假陈述或误导成分，本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海
证券交易所可依据本声明确认本人的任职资格和独立性。
本人承诺：在担任纵横通信独立董事期间，将遵守法律法规、中国证监会
发布的规章、规定、通知以及上海证券交易所业务规则的要求，接受上海证券
交易所的监管，确保有足够的时间和精力履行职责，作出独立判断，不受公司
主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。
本人承诺：如本人任职后出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将自
出现该等情形之日起 30 日内辞去独立董事职务。
特此声明。
声明人：
年 月 日
附件 7：
上市公司独立董事履历表
上市公司名称 上市公司代码
一、个人情况
姓名 曾用名
性别 民族
出生时间 政治面貌
身份证号 护照号码
照 片
电子邮件 移动电话
工作单位
单位邮编 单位电话
通讯地址 邮政编码
是否属会计专 会计专业
证书号码
业人士 资格证书
其他专业技术 资格或者
证书号码
资格或者职称 职称证书
本人专长
是否具有其他国家
是否曾受处罚
或者地区居留权
二、社会关系
与本人关系 配偶 父亲 母亲 子女 兄弟姐妹
姓名
身份证号
联系电话
工作单位
持股情况
持股数量
三、教育背景
学习期间 学校 专业 学历 学位
四、工作经历
工作期间 工作单位 职位 职业领域
五、专业培训
培训期间 培训单位 培训证书 培训内容
六、独立董事兼职情况
任职期间 公司名称 公司代码
七、其他情况
1、 本次担任上市公司独立董事的薪酬：
2、 本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种及持有数量（如是）：
3、 本人在该上市公司及其附属公司中，过去或现在是否具有除前述 1、2 条以
外的任何利益：
4、 本人担任该上市公司的独立董事的提名人为：
5、本人其他可能有助于或者不利于本次独立董事任职的情况：
八、承诺
本人 （请以正楷体填写姓名）郑重声明，本履历表内容是真实、完整
和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假
声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据本履历表所提供的资料，确定本
人是否适宜担任该上市公司的独立董事。
签字：
时间：
《上市公司独立董事履历表》填写说明
各上市公司独立董事应自被确定提名之日起 2 日内，向上海证券交易所报
送履历表。独立董事应认真参阅本填写说明填写履历表各项内容，保证填写内
容真实、准确、完整，如有不适用或者不存在的情况，请填写“不适用”或者
“无”。
一、基本简况
1、“是否会计专业人士”项：如是，需注明属于“会计学专业副教授（教
授）、会计学博士、高级会计师、注册会计师”中的具体项目，可填写多项。
2、“本人专长”项：请说明有助于本人履行独立董事职务的专长情况，包
括在专业领域获得的奖励、发表的著作等取得的成就情况。
3、“是否曾受处罚”项：如是，填写本人曾受到的各种行政处罚、刑事处
罚；
4、“是否具有其它国家居留权”项：如是，需注明具有居留权的所在国。
二、社会关系
1、“子女”、“兄弟姐妹”项：有多位子女或者多位兄弟姐妹的，可在相
应栏目列明序号分别填写。
2、“持股情况”项，应填写本人的社会关系人员是否持有本人担任独立董
事职务的上市公司的股票，兄弟姐妹可不填写。
三、教育背景
请从中学开始填写各项内容。
四、工作经历
请填写最近十年工作经历，“职业领域”项请填写本人日常工作职责所处的
领域。
五、专业培训
请填写各项有助于本人履行独立董事职务的培训情况，尤其应填写是否参
加独立董事资格培训及是否取得独立董事资格证书。
六、独立董事兼职情况
请填写本人在境内、外上市公司兼任独立董事情况。
