独立董事年度自查清单
各位独立董事：
    根据证监会《上市公司独立董事管理办法》和《上海证券交易所上市公司自律监管
指引第 1 号——规范运作》相关要求的规定，独立董事应当每年对独立性情况进行自查，
并将自查情况提交董事会。现根据相关法律法规的要求，各位作为浙江西大门新材料股
份有限公司独立董事，请各位按以下清单的内容，逐条确认自己是否存在影响独立性的
情况，并将自查结果提交董事会，最终将由董事会评估并出具专项意见。
                                                              确认结果（填是/
编
             请逐条确认本人及相关人员是否属于以下情况       否），如为是，请详
号
                                                            细说明具体情况。
      在上市公司或者其附属企业任职的人员及其配偶、父母、子
一                                                                               否
      女、主要社会关系；
      直接或者间接持有上市公司已发行股份 1%以上或者是上市公司
二                                                                               否
      前 10 名股东中的自然人股东及其配偶、父母、子女；
      在直接或者间接持有上市公司已发行股份 5%以上的股东或者在
三                                                                               否
      上市公司前 5 名股东任职的人员及其配偶、父母、子女；
      在上市公司控股股东、实际控制人的附属企业任职的人员及其
四                                                                               否
      配偶、父母、子女；
      与上市公司及其控股股东、实际控制人或者其各自的附属企业
五    有重大业务往来的人员，或者在有重大业务往来的单位及其控                     否
      股股东、实际控制人任职的人员；
      为上市公司及其控股股东、实际控制人或者其各自附属企业提
      供财务、法律、咨询、保荐等服务的人员，包括但不限于提供
六                                                                               否
      服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上
      签字的人员、合伙人、董事、高级管理人员及主要负责人；
七    最近 12 个月内曾经具有前六项所列举情形之一的人员；                         否
      法律、行政法规、中国证监会规定、证券交易所业务规则和公
八                                                                               否
      司章程规定和交易所认定不具备独立性的其他人员。

注：上述所称规定的“主要社会关系”系指兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹、子
女的配偶、子女配偶的父母等；“重大业务往来”系指根据《股票上市规则》或者《公司章程》规定需提交
股东大会审议的事项，或者交易所认定的其他重大事项；“任职”系指担任董事、监事、高级管理人员以及
其他工作人员。第（四）项至第（六）项中的上市公司控股股东、实际控制人的附属企业，不包括根据《股
票上市规则》第 6.3.4 条规定，与上市公司不构成关联关系的附属企业(即受同一国有资产管理机构控制而
形成的关联方)。

                                                                  独立董事（签字）：赵秀芳