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公司公告

柳 工:向不特定对象发行可转换公司债券募集说明书提示性公告2023-03-23  

                        证券代码:000528           证券简称:柳工             公告编号:2023-16




                   广西柳工机械股份有限公司

                 向不特定对象发行可转换公司债券

                      募集说明书提示性公告

        保荐机构(主承销商):华泰联合证券有限责任公司



本公司及董事会全体成员保证公告内容真实、准确和完整,不存在任何虚假记载、

误导性陈述或者重大遗漏。



    广西柳工机械股份有限公司(以下简称“发行人”、“公司”或“柳工”)向不特

定对象发行人民币300,000.00万元可转换公司债券(以下简称“本次发行”)已获

得中国证券监督管理委员会证监许可[2023]128号文核准。

    本次向不特定对象发行的可转债将向发行人在股权登记日收市后中 国证券

登记结算有限责任公司深圳分公司(以下简称“中国结算深圳分公司”或“登记公

司”)登记在册的原股东优先配售,原股东优先配售后余额部分(含原股东放弃

优先配售部分)采用通过深圳证券交易所(以下简称“深交所”)交易系统网上发

行的方式进行。

    本次向不特定对象发行的可转换公司债券募集说明书全文及相关资 料可在

巨潮资讯网(www.cninfo.com.cn)查询。




                                       1
一、本次发行基本情况

       (一)发行的证券种类

       本次发行证券的种类为可转换为公司A股股票的可转换公司债券。该可转债

及未来转换的A股股票将在深圳证券交易所上市。


       (二)发行规模及发行数量

       本次可转债的发行总额为人民币 300,000.00 万元,发行数量为 3,000.00 万

张。


       (三)票面金额和发行价格

       本次发行的可转债每张面值为人民币 100 元,按面值发行。


       (四)可转债基本情况

       1、债券期限:本次发行的可转债的期限为发行之日起 6 年,即自 2023 年 3

月 27 日至 2029 年 3 月 26 日(如遇法定节假日或休息日延至其后的第 1 个工作

日;顺延期间付息款项不另计息)。

       2、票面利率:第一年 0.20%、第二年 0.40%、第三年 1.00%、第四年 1.50%、

第五年 2.30%、第六年 3.00%。到期赎回价为 112.00 元(含最后一期利息)。

       3、付息的期限和方式


       本次发行的可转债采用每年付息一次的付息方式,到期归还所有未转换成公

司 A 股股票的可转债本金和最后一年利息。


       (1)年利息计算


       年利息指可转债持有人按持有的可转债票面总金额自可转债发行首 日起每


                                        2
满一年可享受的当期利息。年利息的计算公式为:


    I= B1×i


    I:指年利息额;


    B1:指本次发行的可转债持有人在计息年度(以下简称“当年”或“每年”)

付息债权登记日持有的可转债票面总金额;


    i:可转债的当年票面利率。


    (2)付息方式


    本次发行的可转债采用每年付息一次的付息方式,计息起始日为可转债发行

首日。


    付息日:每年的付息日为本次发行的可转债发行首日起每满一年的当日。如

该日为法定节假日或休息日,则顺延至下一个工作日,顺延期间不另付息。每相

邻的两个付息日之间为一个计息年度。


    付息债权登记日:每年的付息债权登记日为每年付息日的前一交易日,公司

将在每年付息日之后的五个交易日内支付当年利息。在付息债权登记日前(包括

付息债权登记日)申请转换成公司股票的可转债,公司不再向其持有人支付本计

息年度及以后计息年度的利息。


可转债持有人所获得利息收入的应付税项由持有人承担。

    4、初始转股价格


    (1)初始转股价格的确定


    本次发行的可转换公司债券的初始转股价格为 7.87 元/股,不低于募集说明



                                     3
书公告日前二十个交易日公司股票交易均价(若在该二十个交易日内发生过因除

权、除息引起股价调整的情形,则对调整前交易日的交易均价按经过相应除权、

除息调整后的价格计算)、前一个交易日公司股票交易均价、最近一期经审计的

每股净资产和股票面值。


    前二十个交易日公司股票交易均价=前二十个交易日公司股票交易总 额/该

二十个交易日公司股票交易总量。


    前一个交易日公司股票交易均价=前一个交易日公司股票交易总额/该 日公

司股票交易总量。


    (2)转股价格的调整及计算公式


    在本次发行之后,若公司发生派送红股、转增股本、增发新股(不包括因本

次发行的可转债转股而增加的股本)、配股以及派发现金股利等情况,则转股价

格相应调整(保留小数点后两位,最后一位四舍五入)。具体的转股价格调整公

式如下:


    派送股票股利或转增股本:P1=P0/(1+n);


    增发新股或配股:P1=(P0+A×k)/(1+k);


    上述两项同时进行:P1=(P0+A×k)/(1+n+k);


    派送现金股利:P1=P0-D;


    上述三项同时进行:P1=(P0-D+A×k)/(1+n+k)。


    其中:P1 为调整后转股价,P0 为调整前转股价,n 为派送股票股利或转增

股本率,k 为增发新股或配股率,A 为增发新股价或配股价,D 为每股派送现金

股利。

                                    4
    当公司出现上述股份和/或股东权益变化情况时,将依次进行转股价格调整,

并在深交所网站和符合中国证监会规定条件的信息披露媒体上刊登转股 价格调

整的公告,并于公告中载明转股价格调整日、调整办法及暂停转股期间(如需)。

当转股价格调整日为本次发行的可转债持有人转股申请日或之后,转换股份登记

日之前,则该持有人的转股申请按公司调整后的转股价格执行。


    当公司可能发生股份回购、合并、分立、减资或任何其他情形使公司股份类

别、数量和/或股东权益发生变化从而可能影响本次发行的可转债持有人的债权

利益或转股衍生权益时,公司将视具体情况按照公平、公正、公允的原则以及充

分保护本次发行的可转债持有人权益的原则调整转股价格。有关转股价格调整内

容及操作办法将依据届时国家有关法律法规及证券监管部门的相关规定来制订。

    5、 转 股期限:本次发行的可转换公司债券转股期自可转债发行结束之日

(2023 年 3 月 31 日)起满六个月后的第一个交易日(2023 年 10 月 9 日)起至

可转换公司债券到期日(2029 年 3 月 26 日)止(如遇法定节假日或休息日延至

其后的第 1 个工作日;顺延期间付息款项不另计息)。

    6、信用评级:本次可转债的信用等级为 AAA,发行主体信用等级为 AAA。

    7、资信评级机构:中诚信国际信用评级有限责任公司。

    8、担保事项:本次发行的可转债不提供担保。


     (五)发行时间

    本次发行的原股东优先配售日和网上申购日为 2023 年 3 月 27 日(T 日)。


     (六)发行对象

    1、向发行人原股东优先配售:发行公告公布的股权登记日(2023 年 3 月 24

日,T-1 日)收市后中国结算深圳分公司登记在册的发行人所有股东。



                                      5
    2、网上发行:持有中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司证券账户的

自然人、法人、证券投资基金、符合法律规定的其他投资者等(国家法律、法规

禁止者除外)。其中自然人需根据《关于可转换公司债券适当性管理相关事项的

通知》(深证上〔2022〕587 号)等规定已开通向不特定对象发行的可转债交易权

限。

    3、本次发行的主承销商的自营账户不得参与网上申购。


       (七)发行方式

    本次发行的柳工转债向股权登记日收市后登记在册的发行人原股东 优先配

售,原股东优先配售后余额部分(含原股东放弃优先配售部分)通过深交所交易

系统网上向社会公众投资者发行。认购金额不足 300,000.00 万元的部分由主承销

商包销。

    本次可转债发行包销的基数为 300,000.00 万元。主承销商根据网上资金到账

情况确定最终配售结果和包销金额,包销比例原则上不超过本次发行总额的 30%,

即原则上最大包销金额为 90,000.00 万元。当实际包销比例超过本次发行总额的

30%时,主承销商将启动内部承销风险评估程序,并与发行人协商一致后继续履

行发行程序或采取中止发行措施,并及时向深交所报告。如果中止发行,公告中

止发行原因,择机重启发行。

    投资者应结合行业监管要求及相应的资产规模或资金规模,合理确定申购

金额,不得超资产规模申购。主承销商发现投资者不遵守行业监管要求,超过相

应资产规模或资金规模申购的,有权认定该投资者的申购无效。

    1、向发行人原股东优先配售


    原股东可优先配售的柳工转债数量为其在股权登记日(2023 年 3 月 24 日,

T-1 日)收市后登记在册的持有柳工的股份数量按每股配售 1.5374 元可转债的比


                                     6
例计算可配售可转债金额,再按 100 元/张的比例转换为张数,每 1 张为一个申

购单位,即每股配售 0.015374 张可转债。发行人现有总股本 1,951,261,261 股,

公司不存在回购专户库存股,可参与本次发行优先配售的股本为 1,951,261,261

股。按本次发行优先配售比例计算,原股东最多可优先认购约 29,998,690 张,约

占本次发行的可转债总额 30,000,000 张的 99.9956%。


    由于不足 1 张部分按照《中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司证券发

行人业务指南》(以下简称“中国结算深圳分公司证券发行人业务指南”)执行,

最终优先配售总数可能略有差异。


    原股东的优先配售通过深交所交易系统进行,配售代码为“080528”,配售简

称为“柳工配债”。原股东可根据自身情况自行决定实际认购的可转债数量。


    原股东网上优先配售可转债认购数量不足 1 张部分按照中国结算深圳分公

司证券发行人业务指南执行,即所产生的不足 1 张的优先认购数量,按数量大小

排序,数量小的进位给数量大的参与优先认购的原股东,以达到最小记账单位 1

张,循环进行直至全部配完。


    原股东除可参加优先配售外,还可参加优先配售后余额部分的申购。原股东

参与网上优先配售的部分,应当在 T 日申购时缴付足额资金。原股东参与网上

优先配售后余额的网上申购时无需缴付申购资金。


    2、网上发行

    社会公众投资者通过深交所交易系统参加申购,申购代码为“070528”,申购

简称为“柳工发债”。每个账户最小申购数量 10 张(1,000 元),每 10 张为一个申

购单位,超过 10 张的必须是 10 张的整数倍,每个账户申购上限是 1 万张(100

万元),超出部分为无效申购。



                                       7
    投资者参与可转债网上申购只能使用一个证券账户。同一投资者使用多个证

券账户参与同一只可转债申购的,或投资者使用同一证券账户多次参与同一只可

转债申购的,以该投资者的第一笔申购为有效申购,其余申购均为无效申购。申

购一经深交所交易系统确认,不得撤销。

    确认多个证券账户为同一投资者持有的原则为证券账户注册资料中的“账户

持有人名称”、“有效身份证明文件号码”均相同。证券账户注册资料以 T-1 日日

终为准。

    申购时间为 2023 年 3 月 27 日(T 日),在深交所交易系统的正常交易时间,

即 9:15-11:30,13:00-15:00。如遇重大突发事件影响本次发行,则顺延至下一交

易日继续进行。

    申购时,投资者无需缴付申购资金。投资者各自具体的申购和持有可转债数

量应遵照相关法律法规及中国证监会的有关规定执行,并自行承担相应的法律

责任。投资者应结合行业监管要求及相应的资产规模或资金规模,合理确定申购

金额,不得超资产规模申购。主承销商发现投资者不遵守行业监管要求,超过相

应资产规模或资金规模申购的,有权认定该投资者的申购无效。

    发行人与主承销商按照以下原则配售可转债。当有效申购总量小于或等于最

终网上发行总量时,投资者按照其有效申购量认购;当有效申购总量大于最终网

上发行总量时,按投资者摇号中签结果确定配售数量。中签率=(网上发行数量

/网上有效申购总量)×100%。

    2023 年 3 月 27 日(T 日)深交所对有效申购进行配号,每 10 张(1,000 元)

配一个申购号,并将配号结果传到各证券营业网点。

    柳工与主承销商将于 2023 年 3 月 28 日(T+1 日)公告本次发行的网上发

行中签率。

    2023 年 3 月 28 日(T+1 日)在公证部门公证下,由发行人与主承销商共同


                                       8
组织摇号抽签,确认摇号中签结果。发行人和主承销商将于 2023 年 3 月 29 日

(T+2 日)公布中签结果。投资者根据中签号码确认认购柳工转 2 的数量,每一

中签号码认购 10 张(1,000 元)。

    网上投资者应根据 2023 年 3 月 29 日(T+2 日)公布的中签结果,确保其资

金账户在该日日终有足额的认购资金,不足部分视为放弃认购,由此产生的后果

及相关法律责任由投资者自行承担。投资者款项划付需遵守投资者所在证券公司

的相关规定。

    投资者连续 12 个月内累计出现 3 次中签但未足额缴款的情形时,自结算参

与人最近一次申报其放弃认购的次日起 6 个月(按 180 个自然日计算,含次日)

内不得参与网上新股、存托凭证、可转换公司债券及可交换公司债券申购。

    放弃认购情形以投资者为单位进行判断。放弃认购的次数按照投资者实际放

弃认购的新股、存托凭证、可转换公司债券、可交换公司债券累计计算;投资者

持有多个证券账户的,其任何一个证券账户发生放弃认购情形的,放弃认购次数

累计计算。不合格、注销证券账户所发生过的放弃认购情形也纳入统计次数。


     (八)发行地点

    全国所有与深交所交易系统联网的证券交易网点。


     (九)锁定期

    本次发行的柳工转 2 不设定持有期限制,投资者获得配售的柳工转 2 将于上

市首日开始交易。


     (十)承销方式

    本次发行投资者放弃认购的部分由保荐机构(主承销商)包销。保荐机构(主
承销商)根据网上资金到账情况确定最终配售结果和包销金额,包销基数为
300,000.00 万元,包销比例原则上不超过本次发行总额的 30%,即原则上最大包

                                     9
销金额为 90,000.00 万元。当实际包销比例超过本次发行总额的 30%时,主承销
商将启动内部承销风险评估程序,并与发行人协商一致后继续履行发行程序或采
取中止发行措施。如确定继续履行发行程序,主承销商将调整最终包销比例,全
额包销投资者认购金额不足的金额,并及时向深交所报告;如确定采取中止发行
措施,主承销商和发行人将及时向深交所报告,公告中止发行原因,并将在批文
有效期内择机重启发行。


    (十一)上市安排

    发行人将在本次发行结束后尽快向深交所申请上市,办理有关上市手续,具

体上市时间将另行公告。


    (十二)转股价格的调整及计算方式

    在本次发行之后,当公司发生派送股票股利、转增股本、增发新股(不包括

因本次发行的可转债转股而增加的股本)、配股以及派发现金股利等情况时,将

按下述公式对转股价格进行调整(保留小数点后两位,最后一位四舍五入):

    派送股票股利或转增股本:P1=P0/(1+n);

    增发新股或配股:P1=(P0+A×k)/(1+k);

    上述两项同时进行:P1=(P0+A×k)/(1+n+k);

    派发现金股利:P1=P0-D;

    上述三项同时进行:P1=(P0-D+A×k)/(1+n+k)。

    其中:P0 为调整前转股价,n 为该次送股率或转增股本率,k 为该次增发新

股率或配股率,A 为该次增发新股价或配股价,D 为该次每股派送现金股利,P1

为调整后转股价。

    当公司出现上述股份和/或股东权益变化时,将依次进行转股价格调 整,并

在深圳证券交易所网站和符合中国证监会规定条件的信息披露媒体上刊 登转股

价格调整的公告,并于公告中载明转股价格调整日、调整办法及暂停转股期间(如

                                    10
需)。当转股价格调整日为本次发行的可转债持有人转股申请日或之后,转换股

份登记日之前,则该持有人的转股申请按公司调整后的转股价格执行。

    当公司可能发生股份回购、合并、分立或任何其他情形使公司股份类别、数

量和/或股东权益发生变化从而可能影响本次发行的可转债持有人的债 权利益或

转股衍生权益时,公司将视具体情况按照公平、公正、公允的原则以及充分保护

本次发行的可转债持有人权益的原则调整转股价格。有关转股价格调整内容及操

作办法将依据届时国家有关法律法规、证券监管部门和深圳证券交易所的相关规

定来制订。


    (十三)转股股数的确定方式

    本次发行的可转债持有人在转股期内申请转股时,转股数量的计算方式为:

Q=V/P,并以去尾法取一股的整数倍。

    其中:V 为可转债持有人申请转股的可转债票面总金额;P 为申请转股当日

有效的转股价。

    可转债持有人申请转换成的股份须为整数股。转股时不足转换为一股的可转

债余额,公司将按照深圳证券交易所、证券登记机构等部门的有关规定,在可转

债持有人转股当日后的五个交易日内以现金兑付该可转债余额及该余额 所对应

的当期应计利息。


    (十四)转股价格向下修正条款

    1、修正条件与修正幅度

    在本次发行的可转债存续期间,当公司股票在任意连续三十个交易日中至少

有十五个交易日的收盘价低于当期转股价格的 80%时,公司董事会有权提出转

股价格向下修正方案并提交公司股东大会表决。

    上述方案须经出席会议的股东所持表决权的三分之二以上通过方可实施。股

                                    11
东大会进行表决时,持有本次发行的可转债的股东应当回避。修正后的转股价格

应不低于本次股东大会召开日前二十个交易日公司股票交易均价和前一 交易日

公司股票交易均价及最近一期经审计的每股净资产。同时,修正后的转股价格不

得低于股票面值。转股价格不得向上修正。

    若在前述三十个交易日内发生过转股价格调整的情形,则在转股价格调整日

前的交易日按调整前的转股价格和收盘价计算,在转股价格调整日及之后的交易

日按调整后的转股价格和收盘价计算。

    2、修正程序

    如公司向下修正转股价格,公司将在具备证券市场信息披露条件的媒体上刊

登相关公告,公告修正幅度、股权登记日和暂停转股期间(如需)等有关信息。

从股权登记日后的第一个交易日(即转股价格修正日),开始恢复转股申请并执

行修正后的转股价格。

    若转股价格修正日为转股申请日或之后,转换股份登记日之前,该类转股申

请应按修正后的转股价格执行。


    (十五)赎回条款

    1、到期赎回条款

    本次发行的可转债到期后五个交易日内,发行人将按债券面值的 112.00%

(含最后一期利息)的价格赎回未转股的可转债。

    2、有条件赎回条款

    在本次发行的可转债转股期内,如果公司股票连续三十个交易日中至少有十

五个交易日的收盘价不低于当期转股价格的 130%(含 130%),或本次发行的可

转债未转股余额不足人民币 3,000 万元时,公司有权按照债券面值加当期应计利

息的价格赎回全部或部分未转股的可转债。



                                     12
    当期应计利息的计算公式为:IA=B2×i×t/365

    IA:指当期应计利息;

    B2:指本次发行的可转债持有人持有的将被赎回的可转债票面总金额;

    i:指可转债当年票面利率;

    t:指计息天数,即从上一个付息日起至本计息年度赎回日止的实 际日历天

数(算头不算尾)。

    若在前述三十个交易日内发生过转股价格因派送股票股利、转增股本、增发

新股(不包括因本次发行的可转债转股而增加的股本)、配股以及派发现金股利

等情况而调整的情形,则在调整前的交易日按调整前的转股价格和收盘价计算,

在调整后的交易日按调整后的转股价格和收盘价计算。如果出现转股价格向下修

正的情况,则上述三十个交易日须从转股价格调整之后的第一个交易日起重新计

算。

    公司将严格按照相关法规要求,持续关注赎回条件是否满足,预计可能满足

赎回条件的,将在赎回条件满足的五个交易日前及时披露,向市场充分提示风险。

    公司在赎回条件满足后将及时披露相关信息,明确说明是否行使赎回权。公

司决定行使赎回权的,将披露赎回公告,明确赎回的期间、程序、价格等内容,

并在赎回期结束后披露赎回结果公告;公司决定不行使赎回权的,在深交所规定

的期限内不得再次行使赎回权。

    公司决定行使或者不行使赎回权的,将充分披露实际控制人、控股股东、持

股百分之五以上的股东、董事、监事、高级管理人员在赎回条件满足前的六个月

内交易该可转债的情况。


       (十六)回售条款

    1、有条件回售条款



                                    13
    本次发行的可转债最后两个计息年度,如果公司股票在任意连续三十个交易

日的收盘价低于当期转股价格的 70%时,可转债持有人有权将其持有的可转债

全部或部分按债券面值加上当期应计利息的价格回售给公司。

    若在前述三十个交易日内发生过转股价格因派送股票股利、转增股本、增发

新股(不包括因本次发行的可转债转股而增加的股本)、配股以及派发现金股利

等情况而调整的情形,则在调整前的交易日按调整前的转股价格和收盘价计算,

在调整后的交易日按调整后的转股价格和收盘价计算。如果出现转股价格向下修

正的情况,则上述三十个交易日须从转股价格调整之后的第一个交易日起重新计

算。

    本次发行的可转债最后两个计息年度,可转债持有人在每年回售条件首次满

足后可按上述约定条件行使回售权一次,若在首次满足回售条件而可转债持有人

未在公司届时公告的回售申报期内申报并实施回售的,该计息年度不应再行使回

售权,可转债持有人在每个计息年度内不能多次行使部分回售权。

    2、附加回售条款

    若本次发行可转债募集资金项目的实施情况与公司在募集说明书中 的承诺

相比出现重大变化,且该变化根据中国证监会和深交所的相关规定被认定为改变

募集资金用途或被中国证监会或深交所认定为改变募集资金用途的,可转债持有

人享有一次回售的权利。可转债持有人有权将其持有的可转债全部或部分按债券

面值加当期应计利息的价格回售给公司。持有人在附加回售条件满足后,可以在

公司届时公告的附加回售申报期内进行回售,该次附加回售申报期内不实施回售

的,不应再行使附加回售权。

    当期应计利息的计算公式为:IA=B3×i×t/365

    IA:指当期应计利息;

    B3:指本次发行的可转债持有人持有的将被回售的可转债票面总金额;


                                    14
    i:指可转债当年票面利率;

    t:指计息天数,即从上一个付息日起至本计息年度回售日止的实 际日历天

数(算头不算尾)。

    公司将在回售条件满足后披露回售公告,明确回售的期间、程序、价格等内

容,并在回售期结束后披露回售结果公告。


    (十七)转股后的股利分配

    因本次发行的可转债转股而增加的公司股票享有与原股票同等的权益,在股

利发放的股权登记日当日登记在册的所有普通股股东(含因可转债转股形成的股

东)均参与当期股利分配,享有同等权益。


    (十八)与本次发行有关的时间安排

      日期           交易日                        发行安排

2023 年 3 月 23 日            披露募集说明书及摘要、《募集说明书提示性公告》、《发
                     T-2 日
     星期四                   行公告》、《网上路演公告》

2023 年 3 月 24 日            网上路演
                     T-1 日
     星期五                   原股东优先配售股权登记日

                              披露《可转债发行提示性公告》
2023 年 3 月 27 日            原股东优先配售认购日(缴付足额资金)
                      T日
     星期一                   网上申购(无需缴付申购资金)
                              确定网上中签率

2023 年 3 月 28 日            披露《网上发行中签率及优先配售结果公告》
                     T+1 日
     星期二                   进行网上申购摇号抽签

2023 年 3 月 29 日            披露《网上中签结果公告》
                     T+2 日
     星期三                   网上投资者根据中签号码确认认购数量并缴纳认购款

2023 年 3 月 30 日            主承销商根据网上资金到账情况确定最终配售结果和包
                     T+3 日
     星期四                   销金额

2023 年 3 月 31 日
                     T+4 日   披露《发行结果公告》
     星期五


                                         15
注:上述日期为交易日。如相关监管部门要求对上述日程安排进行调整或遇重大突发事件影
响发行,公司将与保荐机构(主承销商)协商后修改发行日程并及时公告。


二、发行人和保荐机构(主承销商)

     (一)发行人:广西柳工机械股份有限公司

    办公地址:广西壮族自治区柳州市柳太路 1 号

    联系人:黄华琳

    联系电话:0772-3886510


     (二)主承销商:华泰联合证券有限责任公司

    办公地址:深圳市福田区益田路 5999 号基金大厦 27、28 层

    联系人:袁新熠、李旭洋

    联系电话:0755-81902090、0755-81902095




                                             发行人:广西柳工机械股份有限公司

                          保荐机构(主承销商):华泰联合证券有限责任公司

                                                              2023 年 3 月 23 日




                                        16
(此页无正文,为《广西柳工机械股份有限公司向不特定对象发行可转换公司
债券募集说明书提示性公告》之盖章页)




                                        发行人:广西柳工机械股份有限公司


                                                         年    月    日




                                   17
(此页无正文,为《广西柳工机械股份有限公司向不特定对象发行可转换公司
债券募集说明书提示性公告》之盖章页)




                       保荐机构(主承销商):华泰联合证券有限责任公司


                                                       年    月    日




                                   18