上市公司股权激励计划草案自查表
公司简称：立方制药 股票代码：003020
独立财务顾问：上海荣正企业咨询服务（集团）股份有限公司
是否存在该事项
序号 事项 备注
（是/否/不适用）
上市公司合规性要求
最近一个会计年度财务会计报告是否未被注册会计师出具否定意见或者无
1 是
法表示意见的审计报告
最近一个会计年度财务报告内部控制是否未被注册会计师出具否定意见或
2 是
无法表示意见的审计报告
上市后最近 36 个月内是否未出现过未按法律法规、公司章程、公开承诺进
3 是
行利润分配的情形
4 是否不存在其他不适宜实施股权激励的情形 是
5 是否已经建立绩效考核体系和考核办法 是
6 是否未为激励对象提供贷款以及其他任何形式的财务资助 是
激励对象合规性要求
是否未包括单独或合计持有上市公司 5%以上股份的股东或实际控制人及其
7 是
配偶、父母、子女
8 是否未包括独立董事、监事 是
9 是否最近 12 个月内未被证券交易所认定为不适当人选 是
10 是否最近 12 个月内未被中国证监会及其派出机构认定为不适当人选 是
是否最近 12 个月内未因重大违法违规行为被中国证监会及其派出机构行政
11 是
处罚或者采取市场禁入措施
12 是否不存在《公司法》规定的不得担任公司董事、高级管理人员情形 是
13 是否不存在其他不适宜成为激励对象的情形 是
14 激励对象名单是否经监事会核实 是
股权激励计划合规性要求
上市公司全部在有效期内的股权激励计划所涉及的标的股票总数累计是否
15 是
未超过公司股本总额的 10%
单一激励对象通过全部在有效期内的股权激励计划累计获授股票是否未超
16 是
过公司股本总额的 1%
激励对象预留权益比例是否未超过本次股权激励计划拟授予权益数量的
17 是
20%
激励对象为董事、高管的，股权激励计划草案是否已列明其姓名、职务、
18 是
获授数量
激励对象为董事、高管的，是否设立绩效考核指标作为激励对象行使权益
19 是
的条件
20 股权激励计划的有效期从首次授予权益日起是否未超过 10 年 是
是否存在该事项
序号 事项 备注
（是/否/不适用）
21 股权激励计划草案是否由薪酬与考核委员会负责拟定 是
股权激励计划披露完整性要求
22 股权激励计划所规定事项是否完整 是
（1）对照《股权激励管理办法》的相关规定，逐条说明是否存在上市公司
不得实行股权激励以及激励对象不得参与股权激励的情形；说明股权激励 是
计划的实施是会否会导致上市公司股权分布不符合上市条件
（2）股权激励计划的目的、激励对象的确定依据和范围 是
（3）拟授出的权益数量，股权激励计划拟授涉及的标的予股票种类、的来
源、权益数量及占上市公司股本总额的比例百分比；若分次实施的，每次
拟授出予的权益数量，涉及的标的股票数量及占上市公司股本总额的比例
是
百分比；设置预留权益的，拟预留的权益数量及占股权激励计划权益总额
的比例百分比；所有在有效期内的股权激励计划所涉及的标的股票总数累
计是否超过公司股本总额的 10%及其计算过程的说明
（4）除预留部分外，激励对象为公司董事、高级管理人员的，应披露其姓
名、职务、各自可获授的权益数量、占股权激励计划拟授予权益总量的比
例；其他激励对象（各自或者按适当分类）可获授的权益数量及占股权激 是
励计划拟授出权益总量的比例；单个激励对象通过全部在有效期内的股权
激励计划获授的公司股票累计是否超过公司股本总额 1%的说明
（5）股权激励计划的有效期，股票期权的、授权日或授权日的确定方式、
可行权日、行权有效期和行权安排，限制性股票的授予日、限售期和解除 是
限售锁定期安排等
（6）限制性股票的授予价格、股票期权的行权价格及其确定方法。如采用
《股权激励管理办法》第二十三条、第二十九条规定的方法以外的其他方
法确定授予价格、行权价格的，应当对定价依据及定价方式作出说明，聘
是
请独立财务顾问核查并对股权激励计划的可行性、是否有利于上市公司的
持续发展、相关定价依据和定价方法的合理性、是否损害上市公司利益以
及对股东利益的影响发表明确意见并披露
（7）激励对象获授权益、行使权益的条件。拟分次授出或者行使权益的，
应当披露激励对象每次获授或者行使权益的条件；对设立条件所涉及的指
标定义、计算标准等的说明；约定授予权益、行使权益条件未成就时，相
关权益不得递延至下期；如激励对象包括董事和高管，应当披露激励对象
是
行使权益的绩效考核指标；披露激励对象行使权益的绩效考核指标的，应
充分披露所设定指标的科学性和合理性；公司同时实行多期股权激励计划
的，后期激励计划公司业绩指标如低于前期激励计划，应当充分说明原因
及合理性
（8）公司授予权益及激励对象行使权益的程序；当中，应明确上市公司不
是
得授出限制性股票以及激励对象不得行使权益的期间
（9）股权激励计划所涉及的权益数量、行权价格的调整方法和程序（例如
是
实施利润分配、配股等方案时的调整方法）
（10）股权激励会计处理方法、限制性股票或股票期权公允价值的确定方
法，涉及估值模型重要参数取值及其合理性，实施股权激励应当计提费用 是
及对上市公司经营业绩的影响
（11）股权激励计划变更、终止 是
（12）公司发生控制权变更、合并、分立、激励对象发生职务变更、离
是
职、死亡等事项时如何实施股权激励计划
是否存在该事项
序号 事项 备注
（是/否/不适用）
（13）公司与激励对象各自的权利义务，相关纠纷或争端解决机制 是
（14）上市公司有关股权激励计划相关信息披露文件不存在虚假记载、误
导性陈述或者重大遗漏的承诺；激励对象有关披露文件存在虚假记载、误
导性陈述或者重大遗漏导致不符合授予权益或行使权益情况下全部利益返 是
还公司的承诺。上市公司权益回购注销和收益收回程序的触发标准和时
点、回购价格和收益的计算原则、操作程序、完成期限等
绩效考核指标是否符合相关要求
23 是否包括公司业绩指标和激励对象个人绩效指标 是
指标是否客观公开、清晰透明，符合公司的实际情况，是否有利于促进公
24 是
司竞争力的提升
以同行业可比公司相关指标作为对照依据的，选取的对照公司是否不少于 3
25 不适用
家
26 是否说明设定指标的科学性和合理性 是
限售期、行权期合规性要求
27 限制性股票授予日与首次解除解限日之间的间隔是否不少于 12个月 是
28 每期解除限售时限是否不少于 12 个月 是
29 各期解除限售的比例是否未超过激励对象获授限制性股票总额的50% 是
30 股票期权授权日与首次可以行权日之间的间隔是否不少于12个月 不适用
31 股票期权后一行权期的起算日是否不早于前一行权期的届满日 不适用
32 股票期权每期行权时限是否不少于 12 个月 不适用
股票期权每期可行权的股票期权比例是否未超过激励对象获授股票期权总
33 不适用
额的 50%
独立董事、监事会及中介机构专业意见合规性要求
独立董事、监事会是否就股权激励计划是否有利于上市公司的持续发展、
34 是
是否存在明显损害上市公司及全体股东利益发表独立意见
上市公司是否聘请律师事务所出具法律意见书，并按照管理办法的规定发
35 是
表专业意见
（1）上市公司是否符合《股权激励管理办法》规定的实行股权激励的条件 是
（2）股权激励计划的内容是否符合《股权激励管理办法》的规定 是
（3）股权激励计划的拟订、审议、公示等程序是否符合《股权激励管理办
是
法》的规定
（4）股权激励对象的确定是否符合《股权激励管理办法》及相关法律法规
是
的规定
（5）上市公司是否已按照中国证监会的相关要求履行信息披露义务 是
（6）上市公司是否未为激励对象提供财务资助 是
是否存在该事项
序号 事项 备注
（是/否/不适用）
（7）股权激励计划是否不存在明显损害上市公司及全体股东利益和违反有
是
关法律、行政法规的情形
（8）拟作为激励对象的董事或与其存在关联关系的董事是否根据《股权激
是
励管理办法》的规定进行了回避
（9）其他应当说明的事项 是
上市公司如聘请独立财务顾问，独立财务顾问报告所发表的专业意见是否
36 是
完整、符合管理办法的要求
审议程序合规性要求
37 董事会表决股权激励计划草案时，关联董事是否回避表决 是
38 股东大会审议股权激励计划草案时，关联股东是否拟回避表决 是
39 是否不存在重大无先例事项 是
本公司保证所填写的情况真实、准确、完整、合法，并承担因所填写情况有误产生的一切法律责任。
合肥立方制药股份有限公司
董事会
2022年8月25日