北京碧水源科技股份有限公司

                  独立董事征集投票权授权报告书


    根据中国证券监督管理委员会（以下简称“中国证监会”）《上市公司股权激
励管理办法（试行）》（以下简称“《管理办法》”）的有关规定并根据北京碧水源
科技股份有限公司（以下简称“公司”）其他独立董事的委托，独立董事樊康平
先生作为征集人就公司拟于 2019 年 5 月 6 日召开的 2018 年年度股东大会中《关
于<北京碧水源科技股份有限公司 2019 年限制性股票激励计划（草案）>及其摘
要的议案》《关于<北京碧水源科技股份有限公司 2019 年限制性股票激励计划实
施考核管理办法>的议案》《关于提请股东大会授权董事会办理 2019 年限制性股
票激励计划相关事宜的议案》上述三项议案向公司全体股东征集投票权。
    中国证监会、深圳证券交易所及其他政府部门未对本报告书所述内容真实
性、准确性和完整性发表任何意见，对本报告书的内容不负有任何责任，任何与
之相反的声明均属虚假不实陈述。

    一、征集人声明
    1、本人樊康平作为征集人，按照《管理办法》的有关规定及其他独立董事
的委托就公司 2018 年度股东大会中《关于<北京碧水源科技股份有限公司 2019
年限制性股票激励计划（草案）>及其摘要的议案》《关于<北京碧水源科技股份
有限公司 2019 年限制性股票激励计划实施考核管理办法>的议案》《关于提请股
东大会授权董事会办理 2019 年限制性股票激励计划相关事宜的议案》上述三项
议案征集股东委托投票权而制作并签署本报告书；
    2、征集人保证本报告书不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其
真实性、准确性、完整性承担法律责任，保证不会利用本次征集投票权从事内幕
交易、操纵市场等证券欺诈行为；
    3、本次征集委托投票权行动以无偿方式公开进行，本报告书在中国证监会
指定的网站上公告，未有擅自发布信息的行为；本次征集行动完全基于上市公司
独立董事职责，所发布信息未有虚假、误导性陈述；
    4、征集人本次征集投票权已获得公司其他独立董事同意，本报告书的履行
不违反法律、法规、《公司章程》或公司内部制度中的任何条款或与之产生冲突。
    二、公司基本情况及本次征集事项
    1、基本情况
    公司名称：北京碧水源科技股份有限公司
    股票简称：碧水源
    股票代码：300070
    公司法定代表人：文剑平
    公司董事会秘书：张兴
    公司联系地址：北京市海淀区生命科学园路 23-2 号碧水源大厦
    公司邮政编码：102206
    公司电话：010-88465890
    公司传真：010-88434847
    公司互联网网址：http://www.originwater.com
    公司电子邮箱：ir@originwater.com
    2、征集事项
    由征集人向北京碧水源科技股份有限公司股东征集公司 2018 年年度股东大
会中《关于<北京碧水源科技股份有限公司 2019 年限制性股票激励计划（草案）>
及其摘要的议案》、《关于<北京碧水源科技股份有限公司 2019 年限制性股票激励
计划实施考核管理办法>的议案》、《关于提请股东大会授权董事会办理 2019 年限
制性股票激励计划相关事宜的议案》上述三项议案的投票权。
    三、本次股东大会基本情况
    关于本次股东大会召开的详细情况，请详见中国证监会指定创业板信息披露
网站上公告的《北京碧水源科技股份有限公司关于召开 2018 年年度股东大会的
通知》。
    四、征集人基本情况
    （一）本次征集投票权的征集人为公司现任独立董事樊康平先生，其基本情
况如下：
    樊康平先生，1951 年出生，中共党员，北京工业大学环境化学与环境工程
系分析专业学士，中国国籍，无境外永久居留权，担任北京碧水源科技股份有限
公司独立董事。1974 年 4 月至 2011 年 11 月任北京自来水集团水质监测中心技
术干部、主任；1992 年 6 月至 1996 年 6 月任海南泉海给排水有限责任公司副总
经理；2000 年至 2011 年任北京市自来水集团水质工作部经理；现任北京市城镇
供水协会水质工作部主任、中国土木工程学会水工业分会给水深度处理研究会顾
问、卫计委民族协会健康饮水专业委员会专家组成员、北京市科委自然科学基金
评审员。2014 年 4 月起任本公司独立董事。
    （二）征集人目前未因证券违法行为收到处罚，未涉及与经济纠纷有关的重
大民事诉讼或仲裁；
    （三）征集人与其主要直系亲属未就本公司股权有关事项达成任何协议或安
排；其作为本公司独立董事，与本公司董事、高级管理人员、主要股东及其关联
人之间及本次征集事项之间不存在任何利害关系。
    五、征集人对征集事项的投票
    征集人作为碧水源的独立董事，出席了公司第四届董事会第二十二次会议，
并且对《关于<北京碧水源科技股份有限公司 2019 年限制性股票激励计划（草
案）>及其摘要的议案》《关于<北京碧水源科技股份有限公司 2019 年限制性股票
激励计划实施考核管理办法>的议案》《关于提请股东大会授权董事会办理 2019
年限制性股票激励计划相关事宜的议案》均投了赞成票。
    六、征集方案
    征集人依据我国现行法律、行政法规和规范性文件以及《公司章程》规定制
定了本次征集投票权方案，其具体内容如下：
    （一）征集对象：截至 2019 年 4 月 26 日下午结束后，在中国证券登记结算
有限责任公司深圳分公司登记在册并办理了出席会议登记手续的公司全体股东；
    （二）征集时间：自 2019 年 4 月 29 日至 2019 年 4 月 30 日（每个工作日上
午 9:00—11:30，下午 14:00—17:00）；
    （三）征集方式：采用公开方式在中国证监会指定创业板信息披露网站发布
公告进行投票权征集行动；
    （四）征集程序和步骤
    第一步：征集对象决定委托征集人投票的，其应按本报告附件确定的格式和
内容逐项填写独立董事征集投票权授权委托书（以下简称“授权委托书”）；
    第二步：签署授权委托书并按要求提交以下相关文件：
    1、委托投票股东为法人股东的，其应提交法人营业执照复印件、法定代表
人身份证复印件、授权委托书原件、股票账户卡复印件；法人股东按本条规定的
所有文件应由法定代表人逐页签字并加盖股东单位公章；
    2、委托投票股东为个人股东的，其应提交本人身份证复印件、授权委托书
原件、股票账户卡复印件；
    3、授权委托书为股东授权他人签署的，该授权委托书应当经公证机关公证，
并将公证书连同授权委托书原件一并提交；由股东本人或股东单位法定代表人签
署的授权委托书不需要公证；
    第三步：委托投票股东按上述第二步要求备妥相关文件后，应在征集时间内
将授权委托书及相关文件采取专人送达或挂号信函或特快专递方式并按本报告
书指定地址送达；采取挂号信或特快专递方式的，收到时间以公司董事会收到时
间为准。委托投票股东送达授权委托书及相关文件的指定地址和收件人为：
    联系电话：010-88465890
    联系传真：010-88434847
    联系地址：北京市海淀区生命科学园路 23-2 碧水源大厦 2002 室
    邮政编码：102206
    联系人：姜为、李东晨
    请将提交的全部文件予以妥善密封，注明委托投票股东的联系电话和联系
人，并在显著位置标明“独立董事征集投票权授权委托书”；
    第四步：由见证律师确认有效表决票：
    律师事务所见证律师将对法人股东和个人股东提交的前述所示的文件进行
形式审核；经审核确认有效的授权委托书将由见证律师提交征集人；
    （五）委托投票股东提交文件送达后，经审核，全部满足下述条件的授权委
托将被确认为有效：
    1、已按本报告书征集程序要求将授权委托书及相关文件送达指定地点；
    2、在征集时间内提交授权委托书及相关文件；
    3、股东已按本报告书附件规定格式填写并签署授权委托书，且授权内容明
确，提交相关文件完整、有效；
    4、提交授权委托书及相关文件与股东名册记载内容相符。
    七、其他
    1、股东将征集事项投票权授权委托给征集人后，在现场会议登记时间截止
之前以书面方式明示撤销对征集人的授权委托，则征集人将认定其对征集人的授
权委托自动失效；
    2、股东重复委托且授权内容不同的，以委托人最后一次签署的委托为有效。
不能判断委托人签署时间的，以最后收到的委托为有效；对同一事项不能多次进
行投票。出现多次投票的（含现成投票、委托投票、网络投票），以第一次投票
结果为准；
    3、由于征集投票权的特殊性，见证律师仅对股东根据本报告书提交的授权
委托书进行形式审核，并不对授权委托书及相关文件上的签字和盖章是否确为股
东本人签字或盖章进行实质审核，符合本报告书规定形式要件的授权委托书和相
关证明文件将被确认为有效。因此，特别提醒股东注意保护自己的投票不被他人
侵犯；
    4、经确认有效的授权委托出现下列情形的，征集人可以按照以下办法处理：
    （1）股东将征集事项投票权授权委托给征集人后，在现场会议登记时间截
止之前以书面方式明示撤销对征集人的授权委托，则征集人将认定其对征集人的
授权委托自动失效；
    （2）股东将征集事项投票权授权委托征集人以外的其他人登记并出席会议，
且在现场会议登记时间截止之前以书面方式明示撤销对征集人的授权委托的，则
征集人将认定其对征集人的授权委托自动失效；
    （3）股东应在提交的授权委托书中明确其对征集事项的投票指示，并在同
意、反对、弃权中选其一项，选择一项以上或未选择的，则征集人将认定其授权
委托无效；


    特此公告。




                                                    征集人：樊康平

                                                 二〇一九年四月十六日
附件：股东授权委托书

                       北京碧水源科技股份有限公司

                      独立董事征集投票权授权委托书
      本人/本公司作为委托人确认在签署本授权委托书前已认真阅读了征集人为
本次征集投票权制作并公告的《独立董事征集投票权授权报告书》全文、《北京
碧水源科技股份有限公司关于召开 2018 年年度股东大会的通知》及其他相关文
件，对本次征集投票权等相关情况已充分了解。在现场会议报道登记之前，本人
/本公司有权随时按独立董事关于股权激励的投票委托报告书确定的程序撤回本
授权委托书项下对征集人的授权委托，或对本授权委托书内容进行修改。
      本人/本公司作为授权委托人，兹授权委托北京碧水源科技股份有限公司独
立董事樊康平先生作为本人/本公司的代理人出席北京碧水源科技股份有限公司
2018 年年度股东大会，并按本授权委托书指示对以下会议审议事项行使投票权。
本人/本公司对本次征集投票权事项的投票意见：
 序                                                                 表决意见
                          股东大会表决事项
 号                                                             同意 反对 弃权
        关于《北京碧水源科技股份有限公司2019年限制性股
 1
        票激励计划（草案）》及其摘要的议案
        关于《北京碧水源科技股份有限公司 2019 年限制性
 2
        股票激励计划实施考核管理办法》的议案
        关于提请股东大会授权董事会办理 2019 年限制性股
 3
        票激励计划相关事宜的议案
 委托人签名（盖章）：                           委托人持有股数：

 委托人身份证号码（营业执照号码）：

 委托人证券账户：                               委托人联系方式：

 受托人签名：                                   受托人身份证号码：

 委托有效期限：自签署日至本次股东大会结束
 委托日期：                年      月      日
      注 1:上述审议事项，委托人可在“同意”、“反对”或“弃权”栏内划“√”作出指示；

如对同意议案选择超过一项或未选择的，则征集人将认定该项议案授权委托无效。

      注 2：授权委托书剪报、复印或按以上格式自制均有效；单位委托必须加盖单位公章。