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公司公告

华蓝集团:太平洋证券关于华蓝集团股份公司2022年度日常关联交易预计的核查意见2022-04-26  

                                                         太平洋证券股份有限公司

                                   关于华蓝集团股份公司

                      2022 年度日常关联交易预计的核查意见

            太平洋证券股份有限公司(以下简称“太平洋证券”或“保荐机构”)作为
       华蓝集团股份公司(以下简称“华蓝集团”或“公司”)首次公开发行股票并在
       创业板上市的保荐机构,根据《证券发行上市保荐业务管理办法》、《深圳证券交
       易所创业板股票上市规则(2020 年修订)》和《深圳证券交易所上市公司自律监
       管指引第 2 号——创业板上市公司规范运作》等相关法律法规和监管部门的要求
       对公司 2022 年度日常关联交易预计的事项进行了审慎核查,具体情况如下:

            一、日常关联交易基本情况

            公司及控股子公司根据日常生产经营的实际需要,预计 2022 年度日常关联
       交易金额不超过 3,602.00 万元,2021 年预计总金额 6,365.00 万元,实际发生金
       额 2,407.95 万元。具体情况如下:

            (一)2022年度预计日常关联交易类别和金额

                                                                                     单位:元
关联                                           2022 年度合同
                      关联交易      关联交易                       截至披露日已
交易     关联人                                签订或预计金                        上年发生金额
                        内容        定价原则                         发生金额
类别                                                 额
                    测绘、勘察、
       华蓝岩土     基坑支护设计    市场定价    12,000,000.00       3,883,671.75     7,199,034.86
                    服务
                    采购设计、维
采购   华蓝装饰                     市场定价        6,300,000.00      780,000.00      113,018.87
                    修、装修服务
商品
                    采购物业服
/ 接
       华保盛物业   务、代理职能、 市场定价         5,500,000.00    1,383,112.29     3,059,051.97
受劳
                    咨询服务
务
       华之味餐饮   采购餐饮服务    市场定价         900,000.00                -                -
                    采购场地、活
       那园餐饮     动策划、会务、 市场定价         3,000,000.00        2,668.00       14,021.89
                    餐饮服务

                                                1
             华漫民宿      采购住宿服务     市场定价           1,000,000.00                -                  -
                           采购设计制
             城衡文化      作、编审设计、 市场定价              820,000.00                 -
                           会务服务
                           品牌授权收
             华蓝岩土                       市场定价           1,300,000.00     257,075.47         1,028,301.89
                           入、培训收入
     出售
                           品牌授权收
     商品    华蓝装饰                       市场定价            800,000.00      169,103.77           676,415.09
                           入、培训收入
     / 提
             华保盛物业    培训收入         市场定价             90,000.00                 -                  -
     供劳
                           提供设计、总
     务
             那园旅游      承包管理服       市场定价           2,450,000.00      105,691.69        6,531,756.03
                           务、培训收入
             富腾投资                       市场定价             50,000.00        11,137.01          161,534.64
             城衡文化                       市场定价            230,000.00        51,970.17                   -
     租赁                  房租收入
             华保盛物业                     市场定价             80,000.00        17,142.86           68,571.42
             华之味餐饮                     市场定价           1,500,000.00                -                  -
                            合计                            36,020,000.00      6,661,573.01       18,851,706.66



                     (二)2021年度日常关联交易实际发生情况

                                                                                                   单位:元
关
联
                                                                              实际发生额       实际发生额
交                                                         2021 年度预计                                    披露日期
            关联人      关联交易内容      实际发生额                          占同类业务       与预计金额
易                                                              金额                                          及索引
                                                                                  比例             差异
类
别
                        品牌使用费及
       华蓝岩土                            1,028,301.89        1,300,000.00      49.63%           -20.90%
                        培训收入
出                      品牌使用费及
       华蓝装饰                             676,415.09         1,200,000.00      32.65%           -43.63%
售                      培训收入
商                      设计费、审图
       绿城水务                                        -        900,000.00         0.00%         -100.00%
品 /                    费                                                                                    不适用
提                      设计费、工程
供     那园旅游         管理费及培训       6,531,756.03     20,000,000.00          0.57%          -67.34%
劳                      收入
务     华智体育         培训收入               9,433.96          10,000.00         0.46%           -5.66%
       苏中达科         培训收入               2,264.15          10,000.00         0.11%          -77.36%
       新鸿基           设计费                         -       3,310,000.00        0.00%         -100.00%
采                      设计装修费-
       华蓝装饰                             113,018.87         3,300,000.00        0.23%          -96.58%     不适用
购                      第三方项目
商     华蓝装饰         装修费-内部                    -       4,500,000.00        0.00%         -100.00%

                                                           2
品 /                 自用
接                                                                                          2021 年 8
受                                                                                          月 27 日,
劳                                                                                          巨潮资讯
       华蓝岩土      勘察设计费       7,199,034.86   18,000,000.00      14.88%    -60.01%
务                                                                                          网(公告编
                                                                                            号      :
                                                                                            2021-009)
       华保盛物业    物业费           3,059,051.97       4,000,000.00   60.87%    -23.52%
       华之味餐饮    餐费                        -        250,000.00    0.00%    -100.00%
       绿城水务      水费              107,589.63         200,000.00    37.78%    -46.21%
       尚品源餐饮    餐费、会务费      476,372.90         480,000.00    2.96%      -0.76%
       智运产业联                                                                            不适用
                     会费               29,000.00          30,000.00    0.18%      -3.33%
       合会
       桂商总会      会费、会务费       70,000.00         260,000.00    0.43%     -73.08%
       那园餐饮      餐费、会务费       14,021.89         350,000.00    0.09%     -95.99%
       中信恒泰      招标代理费        149,926.60         300,000.00    2.42%     -50.02%
向     富腾投资                        161,534.64         200,000.00    2.32%     -19.23%
关     华保盛物业                       68,571.42          90,000.00    0.99%     -23.81%
联     华溯文化                        129,817.96         160,000.00    1.87%     -18.86%
方     那园旅游                        156,356.44         200,000.00    2.25%     -21.82%
租                   房租收入                                                                不适用
       南宁围棋                        278,388.00         350,000.00    4.00%     -20.46%
赁     尚品源餐饮                     3,033,437.26       3,300,000.00   43.62%     -8.08%
办     桂商总会                        223,555.20         270,000.00    3.21%     -17.20%
公     华智体育                        561,690.12         680,000.00    8.08%     -17.40%
场
所     合计                          24,079,538.88   63,650,000.00               -62.17%
                     1、公司与关联方的年度日常关联交易预计是基于项目开发进度以及日常工作计划的判断,
                     较难实现准确预计,因此,与实际发生情况存在一定的差异。
                     2、公司与绿城水务、新鸿基、华蓝装饰因项目暂停的原因,实际未发生交易。
公司董事会对日       3、公司与那园旅游因业主放缓项目建设计划,导致实际发生额与预计金额相差较大。
常关联交易实际       4、公司与华蓝岩土因原预计需分包的项目进度或合同签约进展比预计慢,导致实际发生额
发生情况与预计       与预计金额相差较大。
存在较大差异的       5、华之味餐饮、那园餐饮因疫情影响,实际采购量缩小。
说明                 6、受益于疫情时期会费有所减免的政策,桂商总会的会费有所减少。
                     7、公司 2021 年度发生的各类日常关联交易符合公司实际生产经营情况,交易根据市场原
                     则定价,公允、合理,没有损害公司及中小股东的利益。公司后续的关联交易预计会谨慎
                     预测,尽量缩小预计和实际发生的差异。
公司独立董事对
                     公司 2021 年度日常关联交易的实际发生金额与预计金额存在差异的原因属于正常的经营行
日常关联交易实
                     为,对公司日常经营及业绩不会产生重大影响。公司关联交易实际发生额未超过预计额度,
际发生情况与预
                     符合公司实际生产经营情况和发展需要,交易根据公开招投标、市场价格定价,公允、合
计存在较大差异
                     理,未出现损害公司及全体股东利益,特别是中小股东利益的情形。
的说明

                  二、关联人介绍和关联关系
                                                     3
    (一)广西华蓝岩土工程有限公司(简称“华蓝岩土”)

    1、基本情况

    公司名称:广西华蓝岩土工程有限公司

    法定代表人:卢玉南

    注册资本:2,690 万元

    成立日期:2007 年 4 月 6 日

    住所:南宁市望州路北二里 38 号

    经营范围:工程勘察综合类甲级,地基与基础工程专业承包壹级,地基基础
工程检测,建筑工程质量检测,建筑工程材料检测,地理信息系统工程,工程测
量,测绘地理信息服务,不动产测绘,测绘航空摄影,地质灾害危险性评估甲级,
地质灾害治理工程勘查、设计、施工,房屋建筑工程施工总承包,市政公用工程
总承包,工程勘察劳务,土石方工程专业承包,特种工程(结构补强和特种防雷),
土地整治规划,土地复垦,生态修复,矿产资源储量核实、评估,水土保持方案、
监测、技术服务(以上项目涉及资质证的凭资质证经营);节能技术咨询,水资
源科技咨询;机械设备租赁及维修。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后
方可开展经营活动。)

    2、与本公司的关联关系

    全资子公司广西华蓝工程管理有限公司持有其 10.11%出资份额,可以施加
重大影响。基于谨慎性原则,公司将其列入关联法人。

    3、履约能力分析

    关联公司经营状况和财务状况良好,日常交易中能够正常履行合同约定,具
有良好的履约能力,履约能力不存在重大不确定性。

    (二)广西华蓝建筑装饰工程有限公司(简称“华蓝装饰”)

    1、基本情况

    公司名称:广西华蓝建筑装饰工程有限公司
                                     4
    法定代表人:朱建宇

    注册资本:1,010 万元

    成立日期:1994 年 6 月 1 日

    住所:南宁市青秀区柳沙路 9 号(青山训练基地内)

    经营范围:建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包贰级、
消防设施工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包叁级、建筑机电安装工程专业
承包叁级、城市园林绿化叁级、建筑装饰工程设计专项甲级、建筑幕墙工程设计
专项乙级、消防设施工程设计专项乙级、风景园林工程设计专项乙级、中国展览
馆施工壹级、展览陈列工程设计与施工一体化壹级、实验室工程设计和施工、净
化工程专业承包、电子与智能化工程专业承包贰级(以上项目凭资质证及安全生
产许可证经营);销售:办公及实验室家具、木制家具(具体项目以审批部门批
准为准)、教学仪器、办公用品、实验室辅助设备及耗材。(依法须经批准的项目,
经相关部门批准后方可开展经营活动。)

    2、与本公司的关联关系

    全资子公司广西华蓝工程管理有限公司持有其 19.80%出资份额,可以施加
重大影响。基于谨慎性原则,公司将其列入关联法人。

    3、履约能力分析

    关联公司经营状况和财务状况良好,日常交易中能够正常履行合同约定,具
有良好的履约能力,履约能力不存在重大不确定性。

    (三)广西华保盛物业服务集团有限公司(简称“华保盛物业”)

    1、基本情况

    公司名称:广西华保盛物业服务集团有限公司

    法定代表人:徐兵

    注册资本:2,000.00 万元

    成立日期:2008 年 7 月 31 日
                                    5
    住所:中国(广西)自由贸易试验区南宁片区平乐大道 15 号五象绿地中心
1 号楼十一层 1118 号办公

    经营范围:一般项目:物业管理;住房租赁:日用电气修理;家政服务;日
用百货销售;家用电器销售;建筑材料销售;建筑装饰材料销售;办公用品销售;
文具用品零售;体育用品及器材零售;卫生洁具销售;厨具卫具及日用杂品零售;
日用品销售;园林绿化工程施工;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);
城市绿化管理;图文设计制作;办公服务;广告设计、代理;房地产经纪;房地
产咨询;文化场馆管理服务;停车场服务;会议及展览服务;礼仪服务;组织文
化艺术交流活动;住宅水电安装维护服务;国内货物运输代理;电子、机械设备
维护(不含特种设备);汽车租赁;餐饮管理;代驾服务;殡葬服务;体育健康
服务;洗染服务;养老服务;游览景区管理;装卸搬运;普通货物仓储服务(不
含危险化学品等需许可审批的项目);专业保洁、清洗、消毒服务;人力资源服
务(不含职业中介活动、劳务派遣服务);灯具销售;幻灯及投影设备销售;照
明器具销售;物联网应用服务;物联网及时服务;物联网技术研发;安防设备销
售;办公设备耗材销售;护理机构服务(不含医疗服务);机动车修理和维护;
酒店管理;租赁服务(不含出版物出租);专业设计服务;节能管理服务;企业
管理;企业管理咨询;物业服务评估;城市乡容管理;安全系统监控服务;病人
陪护服务;航空运营支持服务;航空运输货物打包服务;健康咨询服务(不含诊
疗服务);农副产品销售;旅游开发项目策划咨询(除依法须经批准的项目外,
凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:体育场地设施经营(不含高危险
性体育运动);各类工程建设活动;住宿服务;餐饮服务;劳务派遣服务;道路
货物运输(不含危险货物);城市生活垃圾经营性服务;自来水生产与供应;消
防技术服务;消防设施工程施工;医疗服务;建设工程设计;建筑智能化系统设
计;食品生产;包装装潢印刷品印刷;建筑劳务分包;城市建筑垃圾处置(清运);
互联网信息服务;通用航空服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可
开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)

    2、与本公司的关联关系

    公司副总经理钟毅担任华保盛物业董事,公司实际控制人合计持有其 13.65%

                                    6
股权的公司。

    3、履约能力分析

    关联公司经营状况和财务状况良好,日常交易中能够正常履行合同约定,具
有良好的履约能力,履约能力不存在重大不确定性。

    (四)广西华之味餐饮投资管理有限公司(简称“华之味餐饮”)

    1、基本情况

    公司名称:广西华之味餐饮投资管理有限公司

    法定代表人:杨克春

    注册资本:1,000.00 万元

    成立日期:2016 年 4 月 22 日

    住所:中国(广西)自由贸易试验区南宁片区平乐大道 15 号五象绿地中心
1 号楼四层 408 号办公

    经营范围:许可项目:餐饮服务;食品经营;劳务派遣服务(依法须经批准
的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文
件或许可证件为准)一般项目:餐饮管理;企业管理咨询;企业管理;酒店管理;
会议及展览服务;物业管理;国内货物运输代理;信息技术咨询服务(除依法须
经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)

    2、与本公司的关联关系

    华保盛物业持股 51.00%、富腾投资持股 20.00%的公司,公司通过华保盛物
业、富腾投资间接控制。

    3、履约能力分析

    关联公司经营状况和财务状况良好,日常交易中能够正常履行合同约定,具
有良好的履约能力,履约能力不存在重大不确定性。

    (五)广西富腾投资有限公司(简称“富腾投资”)

                                   7
    1、基本情况

    公司名称:广西富腾投资有限公司

    法定代表人:艾治国

    注册资本:3,000.00 万元

    成立日期:2007 年 4 月 28 日

    注册地址:南宁市青秀区月湾路 1 号华蓝弈园五层 508 室

    经营范围:对房地产业、公路、桥梁、港口、码头、交通业、能源业、园林
业、农业、旅游业、环保业、文化体育业、高新技术行业的投资;工程机械设备、
机电产品、水泥制品、建筑材料(除危险化学品)、金属材料(除国家有专项规
定外)、日用百货的购销;进出口贸易;机械设备租赁;投资信息咨询(除证劵、
金融、期货等国家有专项规定外)、企业营销策划、企业管理咨询服务。(依法须
经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

    2、与本公司的关联关系

    公司董事长雷翔担任富腾投资董事长,公司实际控制人合计持有其 29.65%
股权。

    3、履约能力分析

    关联公司依法存续、经营情况正常、资产状况良好,以往履约情况良好,目
前不存在向公司支付的款项形成坏账的可能性,具有较强履约能力。

    (六)广西那园旅游投资有限公司(简称“那园旅游”)

    1、基本情况

    公司名称:广西那园旅游投资有限公司

    法定代表人:吴舒琳

    注册资本:5,000.00 万元

    成立日期:2016 年 9 月 7 日

                                     8
    注册地址:南宁市武鸣区双桥镇苏宫村那宫屯 288 号

    经营范围:一般项目:对旅游业的投资;旅游项目开发;房地产开发经营(凭
资质证经营);商品房交易、居间、代理、行纪;建筑工程,园林绿化工程(以
上项目凭资质证经营);道路旅客运输(具体项目以审批部门批准为准);旅游项
目宣传策划;设计、制作、代理、发布国内各类广告;工艺品的研发、制作、销
售;展览展示服务;会议服务;住房租赁;非居住房地产租赁;企业管理;财务
咨询;文化场馆管理服务;(生产、加工,场地符合条件后方可开展经营)(除依
法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:自来水生
产与供应(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经
营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)

    2、与本公司的关联关系

    富腾投资持股 100%的公司,由公司董事长雷翔通过富腾投资间接控制。

    3、履约能力分析

    关联公司依法存续、经营情况正常、资产状况良好,以往履约情况良好,目
前不存在向公司支付的款项形成坏账的可能性,具有较强履约能力。

    (七)广西城衡文化传播有限公司(简称“城衡文化”)

    1、基本情况

    公司名称:广西城衡文化传播有限公司

    法定代表人:徐兵

    注册资本:200.00 万元

    成立日期:2019 年 2 月 12 日

    注册地址:南宁市青秀区月湾路 1 号南国弈园 6 楼 609 号

    经营范围:文化交流活动的组织策划,图书、报纸、期刊的批发兼零售(具
体项目以审批部门批准的为准),设计、制作、代理、发布国内各类广告,会议
会展服务,平面设计,网站设计,标识设计,市场营销策划,影视制作(具体项

                                    9
目以审批部门批准的为准),文化产品、办公用品、工艺品(除象牙及其制品)
的销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

    2、与本公司的关联关系

    富腾投资持股 44.10%的公司,由公司董事长雷翔通过富腾投资间接控制。

    3、履约能力分析

    关联公司依法存续、经营情况正常、资产状况良好,以往履约情况良好,目
前不存在向公司支付的款项形成坏账的可能性,具有较强履约能力。

    (八)南宁市那园餐饮管理有限公司(简称“那园餐饮”)

    1、基本情况

    公司名称:南宁市那园餐饮管理有限公司

    法定代表人:吴舒琳

    注册资本:200 万元

    成立日期:2021 年 2 月 2 日

    注册地址:南宁市武鸣区双桥镇苏宫村那宫屯 288 号

    经营范围:许可项目:餐饮服务;食品销售;住宿服务(依法须经批准的项
目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或
许可证件为准)一般项目:露营地服务;健身休闲活动;水果种植;组织文化艺
术交流活动;会议及展览服务;企业形象策划;外卖递送服务;停车场服务;农
副产品销售;游乐园服务;休闲观光活动;农村民间工艺及制品、休闲农业和乡
村旅游资源的开发经营;组织体育表演活动;体育竞赛组织;体育保障组织;体
育赛事策划;体育场地设施经营(不含高危险性体育运动);体育中介代理服务;
体育用品设备出租;休闲娱乐用品设备出租;体育经纪人服务(除依法须经批准
的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)

    2、与本公司的关联关系

    那园旅游持股 53.00%的公司,由公司董事长雷翔通过富腾投资间接控制。
                                   10
    3、履约能力分析

    关联公司依法存续、经营情况正常、资产状况良好,以往履约情况良好,目
前不存在向公司支付的款项形成坏账的可能性,具有较强履约能力。

    (九)南宁市华漫民宿有限公司(简称“华漫民宿”)

    1、基本情况

    公司名称:南宁市华漫民宿有限公司

    法定代表人:吴舒琳

    注册资本:40 万元

    成立日期:2022 年 4 月 1 日

    注册地址:南宁市武鸣区双桥镇苏宫村那宫屯 288 号

    公司经营范围:许可项目:住宿服务;餐饮服务(不产生油烟、异味、废气);
食品销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体
经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:酒店管理;以自有资
金从事投资活动;社会经济咨询服务;餐饮管理;票务代理服务;日用品出租;
休闲娱乐用品设备出租;租赁服务(不含许可类租赁服务);旅客票务代理;小
微型客车租赁经营服务;文化用品设备出租;物业管理;代驾服务。(除依法须
经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)

    2、与本公司的关联关系

    富腾投资持股 51.00%的公司,由公司董事长雷翔通过富腾投资间接控制。

    三、关联交易主要内容

    (一)定价政策和定价依据

    关联交易价格以市场价格为基础,遵循公平合理的定价原则和实际交易中的
定价惯例,协商确定交易价格。公司与上述关联方采购与销售价格均以市场价格
确定,且不偏离第三方价格,具体由双方协商确定。


                                    11
    (二)关联交易协议签署情况

    公司董事会授权公司管理层在本次日常关联交易预计总额度范围内,根据实
际经营需要,调剂使用与各关联方的具体交易金额,与各关联方确认具体协议内
容并办理协议签署等事宜,协议内容遵循相关法律法规的规定。

    四、关联交易目的和对上市公司的影响

    公司 2022 年度日常关联交易预计事项,均为公司及控股子公司正常经营活
动所需,该交易是必要的、连续的,能充分发挥公司与关联方的协同效应,且交
易价格以市场价格为依据,定价明确、合理,符合公允、公平、公正的原则,没
有损害公司和非关联股东的利益,不会影响公司的独立性,也不会对公司持续经
营能力产生影响。

    五、本次关联交易审议程序

    (一)独立董事的事前认可意见

    独立董事认为:公司预计的 2022 年度日常关联交易事项符合《公司法》《深
圳证券交易所创业板股票上市规则》《公司章程》等相关规定,交易价格参照市
场行情价格进行定价,交易定价合理、公平,不存在损害公司利益及中小股东利
益的情形,不会对公司本期及未来财务状况、经营成果产生不良影响。因此,同
意将该议案提交公司第四届董事会第三次会议审议,关联董事需回避表决。

    (二)独立董事的独立意见

    独立董事认为:公司 2022 年度日常关联交易预计是公司因正常生产经营需
要而发生的,公司与关联方发生的关联交易按照“公平自愿,互惠互利”的原则
进行,交易价格依据市场价格,定价公允,没有违反公开、公平、公正的原则,
不存在损害公司和中小股东的利益的行为。公司董事会审议议案时,关联董事回
避表决,表决程序符合有关规定。该关联交易符合公司的实际情况,不会影响公
司的独立性,公司的主要业务不会因此类交易而对关联方产生依赖。公司与关联
人的关联交易符合《公司章程》《深圳证券交易所创业板股票上市规则》等相关
法律、法规的规定。同意公司 2022 年度日常关联交易预计的事项,并同意将该
议案提交公司 2021 年度股东大会审议。
                                   12
    公司第四届监事会第二次会议审议通过了《关于公司 2022 年度日常关联交
易预计的议案》。
    该事项尚需提交至公司股东大会审议。

    六、保荐机构核查意见

    经核查,保荐机构认为:本次关联交易事项已经公司董事会、监事会审议通
过,关联董事回避了表决,独立董事事前认可本次关联交易事项并出具了同意的
独立意见,该事项尚需公司股东大会审议通过,决策程序符合《深圳证券交易所
创业板股票上市规则》《深圳证券交易所上市公司自律监管指引第 2 号——创业
板上市公司规范运作》《公司章程》及公司关联交易管理制度等相关规定;本次
关联交易系公司日常经营活动所需,关联交易遵循公平、公正的市场原则,定价
方式公平合理,不存在损害公司及非关联股东利益的情形。保荐机构对公司本次
关联交易事项无异议。

    (以下无正文)




                                  13
    (本页无正文,为《太平洋证券股份有限公司关于华蓝集团股份公司 2022
年度日常关联交易预计的核查意见》之签章页)




 保荐代表人签字:




                                   鲁元金




                                   廖晓靖




                                               太平洋证券股份有限公司

                                                           年   月   日




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