金瑞矿业：青海金瑞矿业发展股份有限公司关于董事会和监事会换届选举的提示性公告2021-09-23
证券代码：600714 证券简称：金瑞矿业 公告编号：临2021-035号
青海金瑞矿业发展股份有限公司
关于董事会和监事会换届选举的提示性公告
本公司董事会及全体董事保证本公告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或
者重大遗漏，并对其内容的真实性、准确性和完整性承担个别及连带责任。
青海金瑞矿业发展股份有限公司第八届董事会、监事会任期已届满，根据《公
司法》、《公司章程》的相关规定，公司拟开展换届选举工作。现将本次换届选举
相关事宜公告如下：
一、董事会、监事会基本情况
(一)按照《公司章程》规定，公司第九届董事会将由 11 名董事组成，其中非
独立董事 7 名，独立董事 4 名（独立董事比例不低于 1/3，且至少有一名会计专业人
士）。董事任期自股东大会通过之日起算，任期 3 年，连选可连任，但独立董事连
任时间不得超过 6 年。
（二）按照《公司章程》规定，公司第九届监事会将由 5 名监事组成，其中职
工监事 2 名（职工代表监事比例不低于 1/3）。监事任期自股东大会通过之日起算，
任期 3 年，连选可连任。
二、董事、监事提名方式
（一）非独立董事提名
1、公司第八届董事会有权提名公司第九届董事会非独立董事候选人；
2、本公告发布之日单独或合并持有公司发行在外有表决权股份总数3%以上的股
东，有权提名公司第九届董事会非独立董事候选人。
（二）独立董事提名
1、公司第八届董事会、监事会有权提名第九届董事会独立董事候选人；
2、本公告发布之日单独或合并持有公司发行在外有表决权股份总数1％以上的
股东，有权提名第九届董事会独立董事候选人。
（三）监事提名
1
1、公司第八届监事会有权提出第九届监事会非职工监事候选人；
2、本公告发布之日单独或合并持有公司发行在外有表决权股份总数3%以上的股
东，有权提出第九届监事会非职工监事候选人；
3、由职工代表担任的监事，通过职工代表大会、职工大会或者其他形式民主选
举产生后直接进入公司第九届监事会。
三、本次换届选举的方式
根据《公司法》及《公司章程》规定，本次董事、非职工代表监事选举采用累
积投票制， 即股东大会选举董事、非职工代表监事时，每一股份拥有与应选董事或
者监事人数相同的表决权，股东拥有的表决权可以集中使用，也可分散投于多人。
四、本次换届选举的程序
（一）提名人应在2021年10月8日前按本公告约定的方式书面向公司董事会、监
事会推荐董事、监事候选人并提交相关资料（详见附件）；
（二）上述提名时间届满后，公司董事会提名委员会将对被提名的董事候选人
进行资格审查，并形成书面意见提交董事会审议；
（三）公司董事会召开会议，确定董事候选人名单，并以提案的方式提请公司
股东大会审议；
（四）上述提名时间届满后，公司监事会召开会议，对被提名的监事候选人进
行资格审查，确定非职工代表监事候选人名单，并以提案的方式提请公司股东大会
审议；
（五）董事、监事候选人应在公司股东大会召开之前作出书面承诺，同意接受
提名，并承诺资料真实、完整并保证当选后履行董事、监事职责，独立董事同时作
出相关声明；
（六）公司将按照中国证监会及上海证券交易所相关要求，在独立董事候选人
确定提名之日起2个交易日内，将独立董事候选人的有关材料（包括但不限于《独立
董事提名人声明》、《独立董事候选人声明》、《独立董事履历表》）报送上交所进行审
核。对上交所提出异议的独立董事候选人，公司不将其提交股东大会选举为独立董
事。
五、任职资格
（一）董事、监事任职资格
根据《公司法》和《公司章程》等规定，公司董事、监事候选人为自然人。有
下列情形之一的，不得担任公司的董事、监事：
1、无民事行为能力或者限制民事行为能力；
2
2、因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判
处刑罚，执行期满未逾5年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾5年；
3、担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产
负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾3年；
4、担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有
个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾3年；
5、个人所负数额较大的债务到期未清偿；
6、被中国证监会处以证券市场禁入处罚，期限未满的；
7、法律、行政法规或部门规章规定的其他内容；
8、公司董事、总经理和其他高级管理人员不得兼任监事；
9、有下列情形之一的，不得被提名为董事候选人：
（1）三年内受中国证监会行政处罚；
（2）三年内受证券交易所公开谴责或两次以上通报批评；
（3）处于中国证监会认定的市场禁入期；
（4）处于证券交易所认定不适合担任上市公司董事的期间；
（5）曾任董事期间，一年内亲自出席董事会会议次数少于当年董事会会议次数
二分之一，且无疾病、境外工作或学习等特别理由的。
（二）独立董事任职资格
公司独立董事候选人除需具备上述董事任职资格之外，还必须满足下述条件：
1、具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及规则；
2、具有5年以上法律、经济或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验。即
已根据中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》及相关规定取得独立董
事资格证书。如独立董事候选人在提名时未取得独立董事资格证书的，应书面承诺
参加最近一次独立董事资格培训，并取得独立董事资格证书；
3、符合《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定；
4、符合中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后
担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定；
5、符合中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》
关于高校领导班子成员兼任职务的规定；
6、《公司章程》规定的其他条件；
7、具有法律、法规及有关规定要求的独立性。有下列情形之一的，不得担任本
公司独立董事：
3
（1）在本公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属、主要社会关系（直系
亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女婿、
兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）；
（2）直接或间接持有公司已发行股份1％以上或者是公司前十名股东中的自然
人股东及其直系亲属；
（3）在直接或间接持有公司已发行股份5％以上的股东单位或者在公司前五名
股东单位任职的人员及其直系亲属；
（4）在公司实际控制人及其附属企业任职的人员；
（5）为公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询等服务
的人员，包括提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签
字的人员、合伙人及主要负责人；
（6）在与公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来的单位担
任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股东单位担任董事、
监事或者高级管理人员；
（7）最近一年内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（8）其他中国证券监督管理委员会、上海证券交易所认定不具备独立性的情形；
（9）已在五家境内上市公司担任独立董事的，原则上不得再被提名为独立董事
候选人。
六、提名的相关要求和说明
（一）推荐提名须以书面方式作出，提名人推荐董事、监事候选人，须提供下
列文件资料：
1、公司第九届董事会董事、监事候选人推荐书（附件1、2，须提名人签署确认）；
2、公司第九届董事会董事、监事候选人承诺书。即被提名人出具的接受提名的
书面意见，同意接受提名，并承诺资料的真实、完整以及保证当选后履行董事、监
事职责（附件3、4，须被提名人签署确认）；
3、被提名的董事、监事候选人的身份证明复印件、学历、学位、职称证书复印
件（原件备查）；
4、如提名独立董事候选人，则需提供《独立董事提名人声明》、《独立董事候选
人声明》、《独立董事履历表》（附件5、6、7），以及独立董事任职资格证书复印件（原
件备查）；
5、能证明符合本公告规定条件的其他文件。
（二）若提名人为公司股东，应同时提供下列文件：
4
1、如是自然人股东，则需提供其合法的身份证明复印件（原件备查）；
2、如是法人股东，需提供加盖公司公章的营业执照复印件（原件备查）；
3、股票帐户卡复印件（原件备查）；
4、本公告发布之日的持股凭证。
（三）提名人向公司提名董事、监事候选人的方式：
1、本次提名方式仅限于亲自送达或邮寄两种方式；
2、上述两种方式均须以2021年10月8日17时前，公司董秘办收到相关文件方为
有效（邮寄方式收到时间以本地邮戳为准）。
（四) 提名人和被提名人有义务配合公司进行对提名文件资料真实性的调查工
作，以及根据公司要求提交进一步的文件和材料。
七、联系方式
联系人：甘晨霞 杨超
联系电话：0971－6321653
联系地址：青海省西宁市城西区新宁路36号青海投资大厦502室公司董事会秘书
处
邮政编码：810000
传真：0971－6330915
八、附件
附件1：第九届董事会董事候选人推荐书
附件2：第九届监事会监事候选人推荐书
附件3：董事候选人承诺书
附件4：监事候选人承诺书
附件5：独立董事提名人声明
附件6：独立董事候选人声明
附件7：独立董事履历表
特此公告。
青海金瑞矿业发展股份有限公司董事会
二○二一年九月二十三日
5
附件1：
青海金瑞矿业发展股份有限公司
第九届董事会董事候选人推荐书
推荐人：
推荐的董事候选人类别：董事／独立董事
推荐的董事候选人姓名：
推荐的董事候选人出生年月：
推荐的董事候选人性别：
推荐的董事候选人的任职资格（是／否符合本公告规定的条件）：
推荐的董事候选人的联系方式（包括电话、传真、电子信箱等）：
推荐的董事候选人的简历（包括政治面貌、民族、学历、毕业院校及专业、职称等）
推荐的董事候选人的工作履历（详细工作经历及全部兼职情况等,可另附纸张）
其他说明（如有）
推荐人：（盖章／签名）
推荐日期： 年 月 日
6
附件2：
青海金瑞矿业发展股份有限公司
第九届监事会监事候选人推荐书
推荐人：
推荐的监事候选人姓名：
推荐的监事候选人出生年月：
推荐的监事候选人性别：
推荐的监事候选人的任职资格（是／否符合本公告规定的条件）：
推荐的监事候选人的联系方式（包括电话、传真、电子信箱等）：
推荐的监事候选人的简历（包括政治面貌、民族、学历、毕业院校及专业、职称等）
推荐的监事候选人的工作履历（详细工作经历及全部兼职情况等,可另附纸张）
其他说明（如有）：
推荐人：（盖章／签名）
推荐日期： 年 月 日
7
附件3：董事候选人承诺书
董事候选人承诺书
本人 ，由提名人 提名为青海金瑞矿业发展股份有限公司
（以下简称“金瑞矿业”）第九届董事会董事候选人，特对以下事项作出承诺：
一、本人同意接受提名。
二、本人符合相关法律、行政法规和规章规定的董事任职资格，且不存在下列
情形：
（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；
（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，
被判处刑罚，执行期满未逾5年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾5年；
（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的
破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾3年；
（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并
负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾3年；
（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿；
（六）被中国证监会处以证券市场禁入处罚，期限未满的；
（七）最近36个月内受到中国证监会行政处罚或证券交易所两次以上通报批评，
或者最近12个月内受到证券交易所公开谴责；
（八）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调
查，尚未有明确结论意见；
（九）处于证券交易所认定不适合担任上市公司董事的期间；
（十）曾任董事期间，一年内亲自出席董事会会议次数少于当年董事会会议次
数二分之一，且无疾病、境外工作或学习等特别理由的；
（十一）本公司现任监事；
（十二）法律、行政法规或部门规章规定的其他情形。
三、本人承诺公开披露的本人资料真实、完整，并保证当选后能够确保有足够
的时间和精力切实履行董事职责。
特此承诺！
承诺人：
年 月 日
8
附件4：监事候选人承诺书
监事候选人承诺书
本人 ，由提名人 提名为青海金瑞矿业发展股份有限公司
（以下简称“金瑞矿业”）第九届监事会监事候选人，特对以下事项作出承诺：
一、本人同意接受提名。
二、本人符合相关法律、行政法规和规章规定的监事任职资格，且不存在下列
情形：
（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；
（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，
被判处刑罚，执行期满未逾5年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾5年；
（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的
破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾3年；
（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并
负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾3年；
（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿；
（六）被中国证监会处以证券市场禁入处罚，期限未满的；
（七）最近36个月内受到中国证监会行政处罚或证券交易所两次以上通报批评，
或者最近12个月内受到证券交易所公开谴责；
（八）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调
查，尚未有明确结论意见；
（九）本公司现任董事或高级管理人员；
（十）法律、行政法规或部门规章规定的其他情形。
三、本人承诺公开披露的本人资料真实、完整，并保证当选后能够确保有足够
的时间和精力切实履行监事职责。
特此承诺！
承诺人：
年 月 日
9
附件5： 独立董事提名人声明
独立董事提名人声明
提名人 ，现提名 为青海金瑞矿业发展股份有限公司
（以下简称“金瑞矿业”）第九届董事会独立董事候选人，并已充分了解被提名人
职业专长、教育背景、工作经历、兼任职务等情况。被提名人已书面同意出任金瑞
矿业第八届董事会独立董事候选人（参见该独立董事候选人声明）。提名人认为，
被提名人具备独立董事任职资格，与金瑞矿业之间不存在任何影响其独立性的关系，
具体声明如下并已发表公开声明，被提名人与公司之间不存在任何影响被提名人独
立性的关系，具体声明如下：
一、被提名人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章
及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事
职责所必需的工作经验，并已根据《上市公司高级管理人员培训工作指引》及相关
规定取得独立董事资格证书。
（未取得资格证书者，应做如下声明：
被提名人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及其
他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职责
所必需的工作经验。被提名人尚未根据《上市公司高级管理人员培训工作指引》及
相关规定取得独立董事资格证书。被提名人已承诺在本次提名后，参加上海证券交
易所举办的最近一期独立董事资格培训并取得独立董事资格证书。）
二、被提名人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：
（一）《公司法》关于董事任职资格的规定；
（二）《公务员法》关于公务员兼任职务的规定；
（三）中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后
担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定；
（四）中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》
关于高校领导班子成员兼任职务的规定；
（五） 其他法律、行政法规和部门规章规定的情形。
三、被提名人具备独立性，不属于下列情形：
（一）在上市公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属、主要社会关系（直
系亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女婿、
兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）；
10
（二）直接或间接持有上市公司已发行股份 1%以上或者是上市公司前十名股东
中的自然人股东及其直系亲属；
（三）在直接或间接持有上市公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在上市公
司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；
（四）在上市公司实际控制人及其附属企业任职的人员；
（五）为上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询
等服务的人员，包括提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报
告上签字的人员、合伙人及主要负责人；
（六）在与上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来的
单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股东单位担
任董事、监事或者高级管理人员；
（七）最近一年内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
四、独立董事候选人无下列不良纪录：
（一）近三年曾被中国证监会行政处罚；
（二）处于被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事的期间；
（三）近三年曾被证券交易所公开谴责或两次以上通报批评；
（四）曾任职独立董事期间，连续两次未出席董事会会议，或者未亲自出席董
事会会议的次数占当年董事会会议次数三分之一以上；
（五）曾任职独立董事期间，发表的独立意见明显与事实不符。
五、包括金瑞矿业在内，被提名人兼任独立董事的境内上市公司数量未超过五
家，被提名人在金瑞矿业连续任职未超过六年。
六、被提名人具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少具备注册会计师、高
级会计师、会计学专业副教授或者会计学专业博士学位等四类资格之一（本条适用
于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合何种资
格）。
本提名人已经根据上海证券交易所《上海证券交易所上市公司独立董事备案及
培训工作指引》对独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。
本提名人保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，
本提名人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。
特此声明。
提名人（签章）：
年 月 日
11
附件6： 独立董事候选人声明
独立董事候选人声明
本人 ，已充分了解并同意由提名人 提名为青海金瑞矿业发
展股份有限公司（以下简称“金瑞矿业”）第九届董事会独立董事候选人。本人公
开声明，本人具备独立董事任职资格，保证不存在任何影响本人担任金瑞矿业独立
董事独立性的关系，具体声明如下：
一、本人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门规章
及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事
职责所必需的工作经验，并已根据《上市公司高级管理人员培训工作指引》及相关
规定取得独立董事资格证书。
（未取得资格证书者，应做如下声明：
本人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及其他规
范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必
需的工作经验。本人尚未根据《上市公司高级管理人员培训工作指引》及相关规定
取得独立董事资格证书。本人承诺在本次提名后，参加上海证券交易所举办的最近
一期独立董事资格培训并取得独立董事资格证书。）
二、本人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：
（一）《公司法》关于董事任职资格的规定；
（二）《公务员法》关于公务员兼任职务的规定；
（三）中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后
担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定；
（四）中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》
关于高校领导班子成员兼任职务的规定；
（五）其他法律、行政法规和部门规章规定的情形。
三、本人具备独立性，不属于下列情形：
（一）在上市公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属、主要社会关系（直
系亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女婿、
兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）；
（二）直接或间接持有上市公司已发行股份 1%以上或者是上市公司前十名股东
中的自然人股东及其直系亲属；
（三）在直接或间接持有上市公司已发行股份 5%以上的股东单位或者在上市公
司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；
（四）在上市公司实际控制人及其附属企业任职的人员；
12
（五）为上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询
等服务的人员，包括提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报
告上签字的人员、合伙人及主要负责人；
（六）在与上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来的
单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股东单位担
任董事、监事或者高级管理人员；
（七）最近一年内曾经具有前六项所列举情形的人员；
（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。
四、本人无下列不良纪录：
（一）近三年曾被中国证监会行政处罚；
（二）处于被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事的期间；
（三）近三年曾被证券交易所公开谴责或两次以上通报批评；
（四）曾任职独立董事期间，连续两次未出席董事会会议，或者未亲自出席董
事会会议的次数占当年董事会会议次数三分之一以上；
（五）曾任职独立董事期间，发表的独立意见明显与事实不符。
五、包括金瑞矿业在内，本人兼任独立董事的境内上市公司数量未超过五家；
本人在金瑞矿业连续任职未超过六年。
六、本人具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少具备注册会计师、高级会
计师、会计学专业副教授或者会计学专业博士学位等四类资格之一（本条适用于以
会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合何种资格）。
本人已经根据上海证券交易所《上海证券交易所上市公司独立董事备案及培训
工作指引》对本人的独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。
本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何
虚假陈述或误导成分，本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易
所可依据本声明确认本人的任职资格和独立性。
本人承诺：在担任金瑞矿业独立董事期间，将遵守法律法规、中国证监会发布
的规章、规定、通知以及上海证券交易所业务规则的要求，接受上海证券交易所的
监管，确保有足够的时间和精力履行职责，作出独立判断，不受公司主要股东、实
际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。
本人承诺：如本人任职后出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将自出现
该等情形之日起 30 日内辞去独立董事职务。
特此声明。
声明人：
年 月 日
13
附件7：独立董事履历表
独立董事履历表
上市公司名称 青海金瑞矿业发展股份有限公司 上市公司代码 600714
一、个人情况
姓名 曾用名
性别 民族
出生时间 政治面貌
身份证号 护照号码
照 片
电子邮件 移动电话
工作单位
单位邮编 单位电话
通讯地址 邮政编码
是否属会计专业 会计专业资格
证书号码
人士 证书
其他专业技术资 资格或者职称
证书号码
格或者职称 证书
本人专长
是否具有其他国家
是否曾受处罚
或者地区居留权
二、社会关系
与本人关系 配偶 父亲 母亲 子女 兄弟姐妹
姓名
身份证号
联系电话
工作单位
持股情况
持股数量
三、教育背景
学习期间 学校 专业 学历 学位
四、工作经历
工作期间 工作单位 职位 职业领域
五、专业培训
培训期间 培训单位 培训证书 培训内容
14
六、独立董事兼职情况
任职期间 公司名称 公司代码
七、其他情况
1、 本次担任上市公司独立董事的薪酬：
2、 本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种及持有数量（如是）：
3、 本人在该上市公司及其附属公司中，过去或现在是否具有除前述 1、2 条以外的任何利益：
4、 本人担任该上市公司的独立董事的提名人为：
5、 本人其他可能有助于或者不利于本次独立董事任职的情况：
八、承诺
本人 （请以正楷体填写姓名）郑重声明，本履历表内容是真实、完整和准确的，保证
不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券
交易所可依据本履历表所提供的资料，确定本人是否适宜担任该上市公司的独立董事。
签字：
时间：
填写说明：
独立董事候选人应认真参阅本填写说明，填写履历表各项内容，保证填写内容
真实、准确、完整，如有不适用或者不存在的情况，请填写"不适用"或者"无"。
一、基本简况
1、“是否会计专业人士”项：如是，需注明属于“会计学专业副教授（教授）、
会计学博士、高级会计师、注册会计师”中的具体项目，可填写多项。
2、“本人专长”项：请说明有助于本人履行独立董事职务的专长情况，包括在专
业领域获得的奖励、发表的著作等取得的成就情况。
3、“是否曾受处罚”项：如是，填写本人曾受到的各种行政处罚、刑事处罚；
4、“是否具有其它国家居留权”项：如是，需注明具有居留权的所在国。
二、社会关系
1、“子女”、“兄弟姐妹”项：有多位子女或者多位兄弟姐妹的，可在相应栏目列
明序号分别填写。
2、“持股情况”项，应填写本人的社会关系人员是否持有本人担任独立董事职务
的上市公司的股票，兄弟姐妹可不填写。
三、教育背景：请从中学开始填写各项内容。
四、工作经历：请填写最近十年工作经历，“职业领域”项请填写本人日常工作
职责所处的领域。
五、专业培训
请填写各项有助于本人履行独立董事职务的培训情况，尤其应填写是否参加独立
董事资格培训及是否取得独立董事资格证书。
六、独立董事兼职情况：请填写本人在境内、外上市公司兼任独立董事情况。
15
