河南清水源科技股份有限公司
              独立董事提名人声明与承诺


    提名人河南清水源科技股份有限公司董事会现就提名
张治军为河南清水源科技股份有限公司第六届董事会独立
董事候选人发表公开声明。被提名人已书面同意作为河南清
水源科技股份有限公司第六届董事会独立董事候选人 (参
见该独立董事候选人声明) 。本次提名是在充分了解被提名
人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职、有无重
大失信等不良记录等情况后作出的，本提名人认为被提名人
符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证
券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格及独立性的
要求，具体声明并承诺如下事项：

  一、被提名人已经通过河南清水源科技股份有限公司第
六届董事会提名委员会或者独立董事专门会议资格审查，提
名人与被提名人不存在利害关系或者其他可能影响独立履
职情形的密切关系。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  二、被提名人不存在《中华人民共和国公司法》第一百四
十六条等规定不得担任公司董事的情形。
  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  三、被提名人符合中国证监会《上市公司独立董事管理办
法》和深圳证券交易所业务规则规定的独立董事任职资格和
条件。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  四、被提名人符合公司章程规定的独立董事任职条件。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  五、被提名人已经参加培训并取得证券交易所认可的相关
培训证明材料 (如有)。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  六、被提名人担任独立董事不会违反《中华人民共和国公
务员法》的相关规定。

  是 □ 否
  如否，请详细说明：______________________________

  七、被提名人担任独立董事不会违反中共中央纪委《关于
规范中管干部辞去公职或者退 (离) 休后担任上市公司、基
金管理公司独立董事、独立监事的通知》的相关规定。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  八、被提名人担任独立董事不会违反中共中央组织部《关
于进一步规范党政领导干部在企业兼职 (任职) 问题的意
见》的相关规定。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  九、被提名人担任独立董事不会违反中共中央纪委、教育
部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相
关规定。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  十、被提名人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份
制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的相关规定。
  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  十一、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券
基金经营机构董事、监事、高级管理人员及从业人员监督管
理办法》的相关规定。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  十二、被提名人担任独立董事不会违反《银行业金融机构
董事 (理事) 和高级管理人员任职资格管理办法》的相关规
定。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  十三、被提名人担任独立董事不会违反《保险公司董事、
监事和高级管理人员任职资格管理规定》《保险机构独立董
事管理办法》的相关规定。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________
  十四、被提名人担任独立董事不会违反其他法律、行政法
规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则等对
于独立董事任职资格的相关规定。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  十五、被提名人具备上市公司运作相关的基本知识，熟悉
相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件及深圳证券交
易所业务规则，具有五年以上法律、经济、管理、会计、财
务或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  十六、 以会计专业人士被提名的，被提名人至少具备注
册会计师资格，或具有会计、审计或者财务管理专业的高级
职称、副教授或以上职称、博士学位，或具有经济管理方面
高级职称且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有五年以
上全职工作经验。

   是 □ 否 □ 不适用

  如否，请详细说明：______________________________
  十七、被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在公司
及其附属企业任职。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  十八、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有公司
已发行股份 1%以上的股东，也不是上市公司前十名股东中
自然人股东。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  十九、被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有公司
已发行股份 5%以上的股东任职，也不在上市公司前五名股
东任职。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  二十、被提名人及其直系亲属不在公司控股股东、实际控
制人的附属企业任职。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________
  二十一、被提名人不是为公司及其控股股东、实际控制人
或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询、保荐等服务
的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人
员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人、董事、
高级管理人员及主要负责人。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  二十二、被提名人与上市公司及其控股股东、实际控制人
或者其各自的附属企业不存在重大业务往来，也不在有重大
业务往来的单位及其控股股东、实际控制人任职。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  二十三、被提名人在最近十二个月内不具有第十七项至第
二十二项所列任一种情形。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  二十四、被提名人不是被中国证监会采取不得担任上市公
司董事、监事、高级管理人员的证券市场禁入措施，且期限
尚未届满的人员。
  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  二十五、被提名人不是被证券交易场所公开认定不适合担
任上市公司董事、监事和高级管理人员，且期限尚未届满的
人员。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  二十六、被提名人不是最近三十六个月内因证券期货犯罪，
受到司法机关刑事处罚或者中国证监会行政处罚的人员。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  二十七、被提名人不是因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国
证监会立案调查或者被司法机关立案侦查， 尚未有明确结
论意见的人员。

   是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  二十八、被提名人最近三十六月未受到证券交易所公开谴
责或三次以上通报批评。
  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  二十九、被提名人不存在重大失信等不良记录。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  三十、被提名人不是过往任职独立董事期间因连续两次未
能亲自出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提
请股东大会予以解除职务，未满十二个月的人员。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  三十一、包括本次提名的公司在内，被提名人担任独立董
事的境内上市公司数量不超过三家。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________

  三十二、被提名人在公司连续担任独立董事未超过六年。

  是 □ 否

  如否，请详细说明：______________________________
  提名人郑重承诺：

  一、本提名人保证上述声明真实、准确、完整，没有虚假
记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本提名人愿意承担由
此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的自律监管措施
或纪律处分。

  二、本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深
圳证券交易所创业板业务专区录入、报送给深圳证券交易所
或对外公告，董事会秘书的上述行为视同为本提名人行为，
由本提名人承担相应的法律责任。

  三、被提名人担任独立董事期间，如出现不符合独立性要
求及独立董事任职资格情形的，本提名人将及时向公司董事
会报告并督促被提名人立即辞去独立董事职务。




    提名人（盖章）：河南清水源科技股份有限公司董事会
                                  2023 年 12 月 8 日