北京市金杜律师事务所
关于北京神州细胞生物技术集团股份公司
2021 年度向特定对象发行股票
发行过程和认购对象合规性的法律意见书
致：北京神州细胞生物技术集团股份公司
北京市金杜律师事务所（以下简称“本所”）接受北京神州细胞生物技术集
团股份公司（以下简称“发行人”）委托，担任发行人 2021 年度向特定对象发
行 A 股股票（以下简称“本次发行”）的专项法律顾问。
本所根据《中华人民共和国证券法》《中华人民共和国公司法》《科创板上
市公司证券发行注册管理办法（试行）》《律师事务所从事证券法律业务管理办
法》《律师事务所证券法律业务执业规则（试行）》《公开发行证券公司信息披
露的编报规则第 12 号—公开发行证券的法律意见书和律师工作报告》《上海证
券交易所科创板上市公司证券发行承销实施细则》等中华人民共和国境内（为本
法律意见书之目的，不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区）现行
有效的法律、行政法规、规章、规范性文件和中国证券监督管理委员会（以下简
称“中国证监会”）的有关规定，按照律师行业公认的业务标准、道德规范和勤
勉尽责精神，现就本次发行的发行过程和认购对象合规性出具本法律意见书。
除本法律意见书另有说明外，本所于 2021 年 3 月 22 日出具的《北京市金杜
律师事务所关于北京神州细胞生物技术集团股份公司 2021 年度向特定对象发行
A 股股票的法律意见书》《北京市金杜律师事务所关于北京神州细胞生物技术集
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团股份公司科创板向特定对象发行股票之律师工作报告》、于 2021 年 5 月 13 日
出具的《北京市金杜律师事务所关于北京神州细胞生物技术集团股份公司 2021
年度向特定对象发行 A 股股票的补充法律意见书（一）》、于 2021 年 8 月 26 日
出具的《北京市金杜律师事务所关于北京神州细胞生物技术集团股份公司 2021
年度向特定对象发行 A 股股票的补充法律意见书（二）》、于 2021 年 9 月 14 日
出具的《北京市金杜律师事务所关于北京神州细胞生物技术集团股份公司 2021
年度向特定对象发行 A 股股票的补充法律意见书（三）》以及于 2021 年 10 月
26 日出具的《北京市金杜律师事务所关于北京神州细胞生物技术集团股份公司
2021 年度向特定对象发行 A 股股票的补充法律意见书（四）》中发表法律意见
的前提、假设和有关用语释义同样适用于本法律意见书。
本所及本所律师依据上述法律、行政法规、规章及规范性文件和中国证监会
的有关规定以及本法律意见书出具日以前已经发生或者存在的事实，严格履行了
法定职责，遵循了勤勉尽责和诚实信用原则，对发行人本次发行的合法、合规、
真实、有效进行了充分的核查验证，保证本法律意见书所认定的事实真实、准确、
完整，所发表的结论性意见合法、准确，不存在虚假记载、误导性陈述或者重大
遗漏，并承担相应法律责任。
本所仅就与本次发行有关的法律问题发表意见，而不对有关会计、验资等专
业事项发表意见。本法律意见书中对有关验资报告等专业报告中某些数据和结论
的引述，并不意味着本所对这些数据、结论的真实性和准确性作出任何明示或默
示保证。
本法律意见书的出具已经得到发行人的如下保证：
1.发行人已经向本所提供了为出具本法律意见书所要求其提供的原始书面
材料、副本材料、复印材料、确认函或证明；
2.发行人提供给本所的文件和材料是真实、准确、完整和有效的，并无任何
隐瞒、遗漏、虚假或误导之处，且文件和材料为副本或复印件的，其均与正本或
原件一致。
2
对于出具本法律意见书至关重要而又无法得到独立证据支持的事实，本所依
赖发行人或其他有关单位出具的证明文件发表法律意见。
本法律意见书仅供发行人为本次发行之目的使用，不得用作任何其他目的。
本所同意将本法律意见书作为本次发行所必备的法律文件，随同其他材料一同上
报，并依法对出具的法律意见承担相应的法律责任。
本所按照律师行业公认的业务标准、道德规范和勤勉尽责精神，现出具法律
意见如下：
一、 本次发行的批准和授权
（一）发行人的批准与授权
2021 年 1 月 22 日，发行人召开第一届董事会第十六次会议，审议通过了
《关于公司符合向特定对象发行 A 股股票条件的议案》《关于公司 2021 年度向
特定对象发行 A 股股票方案的议案》《关于<北京神州细胞生物技术集团股份公
司 2021 年度向特定对象发行 A 股股票预案>的议案》《关于<北京神州细胞生物
技术集团股份公司 2021 年度向特定对象发行 A 股股票发行方案论证分析报告>
的议案》等与本次发行有关的议案。
2021 年 2 月 9 日，发行人召开 2021 年第一次临时股东大会，审议通过了
《关于公司符合向特定对象发行 A 股股票条件的议案》《关于公司 2021 年度向
特定对象发行 A 股股票方案的议案》《关于<北京神州细胞生物技术集团股份公
司 2021 年度向特定对象发行 A 股股票预案>的议案》《关于<北京神州细胞生物
技术集团股份公司 2021 年度向特定对象发行 A 股股票发行方案论证分析报告>
的议案》等与本次发行有关的议案，并授权董事会全权办理本次发行的相关事宜。
2021 年 8 月 16 日，基于股东大会授权，发行人召开第一届董事会第十九次
会议，审议通过了《关于调整公司 2021 年度向特定对象发行 A 股股票方案的议
案》《关于<北京神州细胞生物技术集团股份公司 2021 年度向特定对象发行 A
股股票预案（修订稿）>的议案》 关于<北京神州细胞生物技术集团股份公司 2021
年度向特定对象发行 A 股股票发行方案论证分析报告（修订稿）>的议案》《关
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于<北京神州细胞生物技术集团股份公司 2021 年度向特定对象发行 A 股股票募
集资金使用的可行性分析报告（修订稿）>的议案》等与本次发行有关的议案，
对本次发行方案中的募集资金规模及用途进行了调整。
2022 年 2 月 8 日，发行人召开第一届董事会第二十三次会议，审议通过了
《关于延长公司向特定对象发行 A 股股票方案之决议有效期的议案》等与本次
发行有关的议案，同意将本次向特定对象发行决议的有效期自原届满之日起延长
至中国证监会关于公司本次发行注册批复规定的 12 个月有效期截止日。
2022 年 2 月 25 日，发行人召开 2022 年第一次临时股东大会，审议通过了
《关于延长公司向特定对象发行 A 股股票方案之决议有效期的议案》，同意将
本次向特定对象发行决议的有效期自原届满之日起延长至中国证监会关于公司
本次发行注册批复规定的 12 个月有效期截止日。
（二）上交所审核通过
2021 年 9 月 1 日，上交所科创板上市审核中心向发行人出具《关于北京神
州细胞生物技术集团股份公司向特定对象发行股票审核意见的通知》，上交所科
创板上市审核中心对公司向特定对象发行股票的申请文件进行了审核，认为公司
符合发行条件、上市条件和信息披露要求。
（三）中国证监会同意注册
2021 年 11 月 16 日，中国证监会印发《关于同意北京神州细胞生物技术集
团股份公司向特定对象发行股票注册的批复》（证监许可[2021]3634 号），同意
发行人向特定对象发行股票的注册申请，自同意注册之日起 12 个月内有效。
基于上述并经核查，本所认为，截至本法律意见书出具日，发行人本次发行
已经取得发行人内部必要的批准和授权，并经上交所审核通过及中国证监会同意
注册，本次发行可以依法实施。
二、 本次发行的发行过程和发行结果
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根据发行人与保荐机构（主承销商）中信证券股份有限公司（以下简称“中
信证”或“主承销商”）、联席主承销商中国国际金融股份有限公司（以下简称
“中金公司”）、联席主承销商摩根士丹利证券（中国）有限公司（以下简称“摩
根士丹利证券”）、联席主承销商星展证券（中国）有限公司（以下简称“星展
证券”）签署的有关本次发行的承销协议，中信证券担任本次发行的主承销商，
中金公司、摩根士丹利证券、星展证券担任本次发行的联席主承销商。经核查，
本次发行的询价对象、询价结果、定价和配售对象确定及缴款和验资过程如下：
（一）本次发行的询价对象
自发行人、主承销商和联席主承销商报送《北京神州细胞生物技术集团股份
公司向特定对象发行股票发行方案》后，有 2 名新增投资者（光大证券股份有限
公司、江苏瑞华投资管理有限公司）表达了认购意向，发行人、主承销商和联席
主承销商向上述对象补充发送了认购邀请文件。
根据主承销商及联席主承销商提供的电子邮件发送记录等资料并经本所律
师见证，截至发行申购日（2022 年 10 月 27 日）前，发行人、主承销商及联席
主承销商以电子邮件及邮寄的方式共向 389 名符合相关条件的投资者发出《北京
神州细胞生物技术集团股份公司科创板向特定对象发行股票认购邀请书》（以下
简称“《认购邀请书》”）及其附件《北京神州细胞生物技术集团股份公司向特定
对象发行股票申购报价单》（以下简称“《申购报价单》”）等认购文件。前述 389
名投资者具体包括：截至 2022 年 10 月 10 日发行人前 20 名非关联股东（剔除发
行人、主承销商及联席主承销商的控股股东、实际控制人、董事、监事、高级管
理人员及其控制或者施加重大影响的关联方后，未剔除重复机构）20 家、52 家
基金公司、33 家证券公司、18 家保险机构以及 266 家其他类型投资者（以下简
称“询价对象”）。
经核查，《认购邀请书》主要包括认购对象与条件、发行时间安排与申购方
式、发行价格、发行对象和股份分配数量的确定程序和规则等内容。《申购报价
单》主要包括认购价格、认购金额、认购对象同意按照发行人最终确定的认购金
额和缴款时间要求缴纳认购款等内容。
5
经核查，本所认为，上述《认购邀请书》《申购报价单》的内容符合有关法
律法规的规定，本次发行的询价对象符合有关法律法规和发行人本次发行相关董
事会决议、股东大会决议规定的作为本次发行对象的资格和条件。
（二）本次发行的询价结果
1.申购报价情况
经本所律师见证，在《认购邀请书》确定的申购时间内（2022 年 10 月 27 日
9:00-12:00），除发行人控股股东拉萨爱力克投资咨询有限公司以外，发行人和
主承销商共收到 21 名投资者提交的《申购报价单》及其附件。根据主承销商提
供的保证金收款回单，前述投资者均足额缴纳了保证金（基金公司、合格境外机
构投资者、人民币合格境外机构投资者无须缴纳），经核查，前述《申购报价单》
均为有效申购报价。拉萨爱力克投资咨询有限公司不参与本次发行竞价，以
10,000 万元参与本次认购，接受竞价结果，最终认购数量为认购金额除以最终发
行价格，对认购股票数量不足 1 股的尾数作舍去处理。发行人与主承销商对所有
有效《申购报价单》进行了统一的簿记建档，申购报价的具体情况如下：
申购价格（元/ 申购金额（万 是否为有
序号 认购对象全称
股） 元） 效申购
1 拉萨爱力克投资咨询有限公司 - 10,000.00 是
50.01 2,000.00
2 赵建平 47.01 2,000.00 是
43.01 2,000.00
45.00 1,500.00
3 周勇 是
44.00 1,500.00
上海悬铃私募基金管理有限公
4 司-悬铃 C 号 6 期私募证券投资 41.26 1,500.00 是
基金
46.10 3,000.00
成都立华投资有限公司-立华定
5 42.38 3,500.00 是
增重阳私募证券投资基金
41.90 4,000.00
JPMorganChaseBank,NationalAss
6 54.00 2,000.00 是
ociation
华泰资产管理有限公司-华泰优
7 47.60 1,500.00 是
选三号股票型养老金产品
8 庄丽 42.58 1,500.00 是
6
51.40 1,610.00
9 财通基金管理有限公司 48.35 9,950.00 是
45.95 20,430.00
华泰资产管理有限公司-华泰优
10 47.60 1,500.00 是
逸五号混合型养老金产品
11 光大证券股份有限公司 51.51 2,650.00 是
12 泉果基金管理有限公司 46.80 17,632.00 是
中国人寿养老保险股份有限公
13 司-国寿养老红运股票型养老金 50.72 1,500.00 是
产品
中国人寿养老保险股份有限公
14 司-国寿养老策略 9 号股票型养 52.08 1,500.00 是
老金产品
泰康资产管理有限责任公司-泰
15 康人寿保险有限责任公司-分红- 50.00 1,500.00 是
个人分红产品
泰康资产管理有限责任公司-泰
16 47.00 1,500.00 是
康资产丰颐混合型养老金产品
52.81 4,370.00
17 诺德基金管理有限公司 50.66 8,880.00 是
45.01 12,230.00
18 张俊杰 55.01 1,510.00 是
19 程鹏 55.01 1,510.00 是
49.15 3,500.00
20 UBS AG 47.10 7,500.00 是
41.72 9,300.00
江苏瑞华投资管理有限公司-瑞
21 48.33 4,000.00 是
华精选 9 号私募证券投资基金
43.00 2,000.00
北京源阖投资基金管理有限公
22 42.00 2,000.00 是
司
41.25 2,000.00
经核查，本所认为，上述有效申购文件符合《认购邀请书》的相关规定；有效
申购的认购对象符合相关法律法规及《认购邀请书》规定的认购资格。
2.本次发行的定价和配售情况
根据本次发行的预案以及发行人本次发行相关董事会决议、股东大会决议，
本次发行的定价基准日为发行期首日，发行价格不低于定价基准日前二十个交易
日发行人股票交易均价的 80%。最终具体发行价格由公司董事会根据股东大会
7
授权，按照相关法律法规的规定和监管部门的要求，根据发行对象申购报价的情
况与主承销商协商确定。
根据申购报价情况，发行人和主承销商按照《认购邀请书》规定的认购价格
优先、认购金额优先和收到《申购报价单》时间优先的配售原则，最终确定本次
发行价格为 48.33 元/股。本次发行最终确定的发行对象共 13 名，发行股票数量
为 10,000,000 股，募集资金总额为 483,300,000.00 元。本次发行最终确定的发行
对象及获配股数、获配金额情况如下：
序 获配股数 限售期
发行对象 获配金额（元）
号 （股） （月）
1 拉萨爱力克投资咨询有限公司 2,069,108 99,999,989.64 18
2 财通基金管理有限公司 2,058,762 99,499,967.46 6
3 诺德基金管理有限公司 1,837,368 88,799,995.44 6
4 UBS AG 724,187 34,999,957.71 6
5 光大证券股份有限公司 548,313 26,499,967.29 6
6 赵建平 413,821 19,999,968.93 6
JPMorgan Chase Bank, National
7 413,821 19,999,968.93 6
Association
江苏瑞华投资管理有限公司-瑞华
8 378,652 18,300,251.16 6
精选 9 号私募证券投资基金
9 张俊杰 312,435 15,099,983.55 6
10 程鹏 312,435 15,099,983.55 6
中国人寿养老保险股份有限公司-
11 310,366 14,999,988.78 6
国寿养老红运股票型养老金产品
中国人寿养老保险股份有限公司-
12 国寿养老策略 9 号股票型养老金产 310,366 14,999,988.78 6
品
泰康资产管理有限责任公司-泰康
13 人寿保险有限责任公司-分红-个人 310,366 14,999,988.78 6
分红产品
合计 10,000,000 483,300,000.00 -
经核查，本所认为，上述发行过程公平、公正，符合相关法律法规的规定；
经上述发行过程最终确定的发行对象、发行价格、发行数量及募集资金金额等发
行结果符合相关法律法规规定和发行人本次发行相关董事会决议、股东大会决议。
（三）缴款和验资
截至 2022 年 10 月 28 日止，发行人、主承销商和联席主承销商已向全部 13 名
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发行对象发出《北京神州细胞生物技术集团股份公司向特定对象发行股票缴款通知
书》（以下简称“《缴款通知书》”），上述发行对象将认购资金汇入本次发行指定的
专用账户，认购款项全部以现金方式支付。
2022 年 11 月 2 日，普华永道中天会计师事务所（特殊普通合伙）出具《北京
神州细胞生物技术集团股份公司向特定对象发行人民币认购资金到账情况验资
报告》（普华永道中天验字（2022）第 0907 号），载明截至 2022 年 11 月 1 日止，
本次发行保荐人中信证券股份有限公司指定的资金交收账户已收到本次发行认购
资金人民币 483,300,000.00 元；所有认购资金均以人民币现金形式投入。
2022 年 11 月 2 日，普华永道中天会计师事务所（特殊普通合伙）出具《北
京神州细胞生物技术集团股份公司向特定对象发行人民币普通股验资报告》（普
华永道中天验字（2022）第 0908 号），载明截至 2022 年 11 月 2 日止，发行人
已完成了向特定对象发行 10,000,000 股人民币普通股的工作；截至 2022 年 11 月
2 日止，发行人通过向特定对象发行人民币普通股，收到募集资金总额计人民币
483,300,000.00 元，实际收到募集资金人民币为 477,800,000.00 元（已扣除尚未
支付的中信证券股份有限公司承销费用（含增值税））；发行人本次发行募集资
金总额人民币 483,300,000.00 元扣除本次发行保荐承销费用、申报会计师费、律
师费及股权登记费等合计人民币 11,865,624.11 元（不含增值税）后的募集资金
净额为人民币 471,434,375.89 元，其中新增股本人民币 10,000,000.00 元，增加资
本公积人民币 461,434,375.89 元；所有增加出资均以人民币现金形式投入。
经核查，本所认为，《认购协议》合法有效，发行对象已按照《认购协议》
及《缴款通知书》约定的时间缴纳其应予缴纳的认购款项。
三、 本次发行对象的合规性
（一）投资者适当性核查
根据发行人和主承销商提供的簿记建档资料、认购对象提供的申购材料等文
件并经核查，本次发行的认购对象为拉萨爱力克投资咨询有限公司、财通基金管
理有限公司、光大证券股份有限公司、中国人寿养老保险股份有限公司-国寿养
老红运股票型养老金产品、中国人寿养老保险股份有限公司-国寿养老策略 9 号
9
股票型养老金产品、泰康资产管理有限责任公司-泰康人寿保险有限责任公司-分
红-个人分红产品、诺德基金管理有限公司、江苏瑞华投资管理有限公司-瑞华精
选 9 号私募证券投资基金、JPMorgan Chase Bank, National Association、UBS AG、
赵建平、张俊杰、程鹏共 13 名投资者。上述认购对象均具有本次发行的主体资
格；本次发行的认购对象未超过三十五名。
（二）认购对象的登记备案情况
根据发行人和主承销商提供的簿记建档资料、认购对象提供的申购材料及承
诺函等文件，并经核查中国证券投资基金业协会网站（网址：
https://www.amac.org.cn/）等公开渠道，本次发行认购对象的备案情况如下：
1.财通基金管理有限公司为证券投资基金管理人，以其管理的公募基金产品
和资产管理计划参与认购并获得配售。前述参与认购并获得配售的公募基金产品
“财通稳进回报 6 个月持有期混合型证券投资基金”不属于《中华人民共和国证
券投资基金法》《私募投资基金监督管理暂行办法》《私募投资基金管理人登记
和基金备案办法（试行）》《证券期货经营机构私募资产管理业务管理办法》及
《证券期货经营机构私募资产管理计划备案管理办法（试行）》规定的私募投资
基金或资产管理计划，无需履行相关的私募基金或资产管理计划登记备案手续；
前述参与认购并获得配售的资产管理计划已按照《中华人民共和国证券投资基金
法》《证券期货经营机构私募资产管理业务管理办法》及《证券期货经营机构私
募资产管理计划备案管理办法（试行）》等相关法律法规及自律规则的规定在中
国证券投资基金业协会进行了备案。
2.诺德基金管理有限公司为证券投资基金管理人，以其管理的资产管理计划
参与认购并获得配售。上述参与认购并获得配售的资产管理计划已按照《中华人
民共和国证券投资基金法》《证券期货经营机构私募资产管理业务管理办法》及
《证券期货经营机构私募资产管理计划备案管理办法（试行）》等相关法律法规
及自律规则的规定在中国证券投资基金业协会进行了备案。
3.江苏瑞华投资管理有限公司以其管理的“瑞华精选 9 号私募证券投资基金”
参与认购并获得配售，属于《中华人民共和国证券投资基金法》《私募投资基金
监督管理暂行办法》《私募投资基金管理人登记和基金备案办法（试行）》等相
10
关法律法规及自律规则所规定的私募投资基金，该等私募投资基金及其管理人均
已完成私募投资基金管理人登记及私募投资基金备案。
4.拉萨爱力克投资咨询有限公司、光大证券股份有限公司、赵建平、张俊杰、
程鹏以自有或自筹资金参与认购并获得配售，不属于《中华人民共和国证券投资
基金法》《私募投资基金监督管理暂行办法》《私募投资基金管理人登记和基金
备案办法（试行）》《证券期货经营机构私募资产管理业务管理办法》及《证券
期货经营机构私募资产管理计划备案管理办法（试行）》等相关法律法规及自律
规则所规定的需要备案的私募投资基金或资产管理计划，无需进行私募基金或资
产管理计划的相关备案。
5.UBS AG、JPMorgan Chase Bank, National Association 属于合格境外机构投
资者，且均以自有资金参与认购并获得配售，不属于《中华人民共和国证券投资
基金法》《私募投资基金监督管理暂行办法》《私募投资基金管理人登记和基金
备案办法（试行）》《证券期货经营机构私募资产管理业务管理办法》及《证券
期货经营机构私募资产管理计划备案管理办法（试行）》等相关法律法规及自律
规则所规定的需要备案的私募投资基金或资产管理计划，无需进行私募基金或资
产管理计划的相关备案。
6.中国人寿养老保险股份有限公司以其管理的“国寿养老红运股票型养老金
产品”和“国寿养老策略 9 号股票型养老金产品”，泰康资产管理有限责任公司
以其管理的“泰康人寿保险有限责任公司-分红-个人分红产品”参与认购并获得
配售。上述资管产品和养老金产品不属于《中华人民共和国证券投资基金法》《私
募投资基金监督管理暂行办法》《私募投资基金管理人登记和基金备案办法（试
行）》等相关法律法规及自律规则所规定的需要备案的私募投资基金，无需进行
私募基金相关备案。
综上，本次发行的认购对象符合《中华人民共和国证券投资基金法》《私募
投资基金监督管理暂行办法》 私募投资基金管理人登记和基金备案办法（试行）》
等相关法律法规以及发行人董事会、股东大会关于本次发行相关决议的规定，涉
及需要备案的产品均已根据《中华人民共和国证券投资基金法》《私募投资基金
11
监督管理暂行办法》《私募投资基金管理人登记和基金备案办法（试行）》等相
关法律法规要求在中国证券投资基金业协会完成登记备案。
（三）认购对象的关联关系核查
根据发行人及本次发行认购对象分别出具的承诺，并经本所律师查询国家企业
信用信息公示系统（网址：http://www.gsxt.gov.cn/）核查，除拉萨爱力克投资咨询有
限公司为发行人控股股东外，本次发行的认购对象不存在发行人、主承销商及联席主
承销商的控股股东、实际控制人或其控制的关联人、董事、监事、高级管理人员以及与
上述机构及人员存在关联关系的关联人，亦不存在上述机构及人员直接或间接参与
本次发行的情形；发行人及其控股股东、实际控制人不存在向发行对象作出保底保收
益或变相保底保收益承诺的情形，不存在直接或通过利益相关方向本次发行的认购
对象提供财务资助或者补偿的情形。
基于上述，本所认为，本次发行确定的认购对象符合《科创板上市公司证券发
行注册管理办法（试行）》《上海证券交易所科创板上市公司证券发行承销实施
细则》等有关法律法规的规定以及发行人本次发行相关董事会决议、股东大会决议的
相关要求，具备相应主体资格。
四、 结论
综上所述，本所认为，截至本法律意见书出具日，发行人本次发行已取得必要
的批准和授权；本次发行的《认购邀请书》《申购报价单》及《认购协议》等法律
文件合法有效；本次发行的发行过程以及本次发行确定的发行对象、发行价格、发
行股份数量及募集资金总额等发行结果公平、公正，符合《中华人民共和国证券法》
《科创板上市公司证券发行注册管理办法（试行）》《上海证券交易所科创板上市
公司证券发行承销实施细则》等相关法律法规和发行人本次发行相关董事会决议、
股东大会决议的规定。
本法律意见书正本一式三份。
（以下无正文，下接签章页）
12
（此页无正文，为《北京市金杜律师事务所关于北京神州细胞生物技术集团股份
公司 2021 年度向特定对象发行股票发行过程和认购对象合规性的法律意见书》
之签章页）
北京市金杜律师事务所 经办律师：______________
高怡敏
______________
王 琨
单位负责人：______________
王 玲
年 月 日
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